觀察甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)喉外分支解剖特點(diǎn)及其臨床意義

左 輝

湖北省武漢市江漢區(qū)第十一醫(yī)院 武漢 430000

甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)喉的保護(hù)一直是甲狀腺外科醫(yī)學(xué)工作者關(guān)注的重點(diǎn)。本文回顧性選擇于我院行甲狀腺術(shù)的226例患者為研究對(duì)象，總結(jié)術(shù)中患者喉返神經(jīng)喉外分支的解剖顯露特點(diǎn)，分析其與甲狀腺下動(dòng)脈及腺葉上下極的相互關(guān)系，以期為甲狀腺手術(shù)開(kāi)展中對(duì)喉返神經(jīng)的保護(hù)提高有效的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013－01—2013－12于我院行甲狀腺手術(shù)的226例患者為研究對(duì)象。男125例，女101例；年齡18～68歲，平均（45.2±4.5）歲；疾病類(lèi)型：結(jié)節(jié)性甲狀腺囊腫102例，甲狀腺瘤90例，甲狀腺高功能腺瘤18例，甲狀腺癌16例；手術(shù)類(lèi)型：一側(cè)腺葉全切除136例，一側(cè)腺葉全切除＋對(duì)側(cè)腺葉部分切除58例，一側(cè)腺葉次全切除術(shù)16例，雙側(cè)腺葉次全切除12例，全甲狀腺切除術(shù)4例。

1.2 方法

1.2.1 甲狀腺術(shù)喉返神經(jīng)解剖顯露：所有患者均于氣管插管全身麻醉下根據(jù)患者病變類(lèi)型選擇針對(duì)性的手術(shù)方式。術(shù)中，于甲狀腺外科被膜切開(kāi)后，對(duì)各層組織進(jìn)行逐層解剖、分離，直至充分顯露甲狀腺、喉返神經(jīng)及甲狀腺下動(dòng)脈。其中，喉返神經(jīng)解剖顯露方式為：首先，將甲狀腺表面組織游離，將甲狀腺上動(dòng)脈和中靜脈結(jié)扎切斷，于內(nèi)側(cè)予以甲狀腺上極和側(cè)葉牽拉，將甲狀腺后外側(cè)和氣管、食管溝充分顯露；然后，在頸動(dòng)脈、氣管及甲狀腺下動(dòng)脈三者所形成的三角空間內(nèi)定位喉返神經(jīng)（即灰白色線條狀組織）［1］。尋找到喉返神經(jīng)后，在分離喉返神經(jīng)時(shí)，沿其前方上下，即上至喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)，下至其分支下方1cm 或甲狀腺下動(dòng)脈，將全程顯露，并注意不要加喉返神經(jīng)游離出，以保障其神經(jīng)后方與組織的充分相連，從而避免喉返神經(jīng)及其分支的損傷。最后，將甲狀腺下動(dòng)脈及其分支結(jié)扎，完成甲狀腺手術(shù)。

1.2.2 甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)喉外分支顯露特點(diǎn)觀察：回顧性分析患者的手術(shù)病歷資料，統(tǒng)計(jì)、歸納本組226例患者術(shù)中喉返神經(jīng)外分支顯露特點(diǎn)，包括：①喉返神經(jīng)喉外分支的顯露率及分布情況；②喉返神經(jīng)喉外分支叉點(diǎn)至入喉處及甲狀腺下極的距離；③喉返神經(jīng)喉外分支的形態(tài)及類(lèi)型；④喉返神經(jīng)及喉外分支和甲狀腺下動(dòng)脈的位置關(guān)系；⑤喉返神經(jīng)喉外分支發(fā)出部位與甲狀腺下極的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組226例患者均成功顯露喉返神經(jīng)，共顯露402 側(cè)，其中，左側(cè)198條（49.25%），右側(cè)204條（50.75%）。同時(shí)，402側(cè)喉返神經(jīng)中，共113側(cè)觀察到喉外分支，喉外分支發(fā)生率為28.11%（113／402）。左側(cè)喉返神經(jīng)喉外分支53側(cè)，占左側(cè)露喉返神經(jīng)比例為26.77%（53／198）；右側(cè)喉返神經(jīng)喉外分支60側(cè)，占右側(cè)露喉返神經(jīng)比例為29.41%（60／204）。

2.1 喉返神經(jīng)喉外分支叉點(diǎn)至入喉處及甲狀腺下極的距離

表1可以看出，左側(cè)喉返神經(jīng)喉外分支叉點(diǎn)至入喉處及甲狀腺下極的距離均大于右側(cè)喉返神經(jīng)分支叉點(diǎn)（P 均＜0.05）。

表1 喉返神經(jīng)喉外分支叉點(diǎn)至入喉處及甲狀腺下極的距離

2.2 喉返神經(jīng)喉外分支的形態(tài)及類(lèi)型 本組113側(cè)喉返神經(jīng)喉外分支中，95側(cè)（84.07%）喉返神經(jīng)喉外分支呈樹(shù)枝狀，18側(cè)（15.93%）喉返神經(jīng)喉外分支與分支之間或與交感神經(jīng)間相互吻合和袢狀。喉返神經(jīng)喉外分支類(lèi)型分布見(jiàn)表2。表2可以看出，113側(cè)喉返神經(jīng)喉外分支中，III支型、IV 支型比例高于II支型、V 支型（P＜0.05）。

表2 喉返神經(jīng)喉外分支的類(lèi)型分布 ［n（%）］

2.3 喉返神經(jīng)及喉外分支和甲狀腺下動(dòng)脈的位置關(guān)系 參照相關(guān)文獻(xiàn)提出的分型標(biāo)準(zhǔn)，將本組喉返神經(jīng)喉外分支與甲狀腺下動(dòng)脈的位置關(guān)系進(jìn)行分型［2］。113側(cè)共分為：Ⅰ型：24側(cè)（21.24%），即喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈及其分支的前方；Ⅱ型：38側(cè)（33.63%），即喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈的兩分支間穿行；Ⅲ型38 側(cè)（33.63%），即喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈及其分支的后方；Ⅳ型10側(cè)（8.85%），即甲狀腺下動(dòng)脈于喉返神經(jīng)喉外分支間穿行；Ⅴ型3側(cè)（2.65%），即甲狀腺下動(dòng)脈分支與喉返神經(jīng)喉外分支相互夾持。位置關(guān)系以II型、III型為主。

2.4 喉返神經(jīng)喉外分支發(fā)出部位與甲狀腺下極的關(guān)系 從表3可以看出，喉返神經(jīng)喉外分支的發(fā)出部位主要以位于甲狀腺下極平面之上為主（61.95%），其比例高于與平面平齊、在平面之下（P＜0.05）。

表3 喉返神經(jīng)喉外分支發(fā)出部位與甲狀腺下極的關(guān)系 ［n（%）］

3 討論

目前，經(jīng)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在甲狀腺手術(shù)的開(kāi)展實(shí)踐中導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷的原因主要分為三點(diǎn)：（1）缺乏對(duì)喉返神經(jīng)獨(dú)特解剖學(xué)特征的全面認(rèn)識(shí)；（2）缺乏對(duì)喉返神經(jīng)喉外分支行徑走向特點(diǎn)的系統(tǒng)歸納總結(jié)；（3）手術(shù)技術(shù)欠精，引發(fā)手術(shù)損傷［3］。而手術(shù)醫(yī)師對(duì)喉返神經(jīng)喉外分支獨(dú)特的解剖學(xué)特征的認(rèn)識(shí)缺乏則是最主要的原因。因此，觀察、總結(jié)喉返神經(jīng)喉外分支的解剖顯露特點(diǎn)，準(zhǔn)確了解喉返神經(jīng)喉外分支的類(lèi)型、行程，以及與甲狀腺下動(dòng)脈的位置關(guān)系對(duì)為臨床醫(yī)師在甲狀腺術(shù)中采取合理的手術(shù)操作及有效的措施以保護(hù)喉返神經(jīng)具有重要的意義。

本研究經(jīng)回顧性分析總結(jié)得出：（1）較大一部分的喉返神經(jīng)都存在著喉外分支。本組402側(cè)喉返神經(jīng)中，共113側(cè)（28.11%）觀察到喉外分支，雖與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的比率稍低，這可能與本研究文本量較少的因素有關(guān)。但該研究結(jié)果仍提示有較大一部分的喉返神經(jīng)都存在著喉外分支。而文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)喉返神經(jīng)喉外分支損傷是導(dǎo)致甲狀腺術(shù)后聲帶麻痹的重要危險(xiǎn)因素［4］。因此，在甲狀腺手術(shù)中，醫(yī)師除加強(qiáng)對(duì)喉返神經(jīng)主干的保護(hù)外，更易重視對(duì)喉返神經(jīng)喉外分支的保護(hù)。（2）喉返神經(jīng)的解剖變異。喉返神經(jīng)的解剖變異主要表現(xiàn)為神經(jīng)外部形態(tài)和分支的變化。本研究中，113側(cè)喉返神經(jīng)喉外分支中，III支型、IV 支型居多；在形態(tài)上，以樹(shù)枝狀和袢狀為主。這樣就極易造成術(shù)中實(shí)施解剖暴露時(shí)，“漏認(rèn)”雙喉返神經(jīng)和袢形喉返神經(jīng)而導(dǎo)致神經(jīng)損傷。同時(shí)，喉返神經(jīng)分叉的位置觀察在甲狀腺術(shù)中也很重要。本研究結(jié)果顯示，左側(cè)喉返神經(jīng)喉外分支叉點(diǎn)至入喉處及甲狀腺下極的距離均大于右側(cè)喉返神經(jīng)分支叉點(diǎn)，這種差異可能與手術(shù)體位、頸部長(zhǎng)度有關(guān)。但有研究報(bào)道強(qiáng)調(diào)距喉返神經(jīng)入喉處約2.0 cm 處為喉返神經(jīng)損傷的高發(fā)區(qū)［5］。而本研究結(jié)果提示入喉處2.0cm 可能為神經(jīng)分叉的多發(fā)區(qū)。因此，此處應(yīng)加強(qiáng)神經(jīng)分叉的重點(diǎn)保護(hù)，避免損傷喉返神經(jīng)外支。（3）喉返神經(jīng)及喉外分支和甲狀腺下動(dòng)脈的位置關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交的位置關(guān)系以喉返神經(jīng)于甲狀腺下動(dòng)脈的兩分支間穿行及位于甲狀腺下動(dòng)脈后方為主。在既往的研究報(bào)道中，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交的位置關(guān)系多以神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈之前、之后者為多見(jiàn)［6］。但近年來(lái)，喉返神經(jīng)位于甲狀腺兩分支之間的比例越來(lái)越大，而臨床研究報(bào)道強(qiáng)調(diào)這類(lèi)患者術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的可能性最大，誤傷的機(jī)會(huì)也多［7］。因此，在甲狀腺術(shù)中，應(yīng)仔細(xì)觀察喉返神經(jīng)及喉外分支和甲狀腺下動(dòng)脈的位置關(guān)系，尤其注意位于甲狀腺兩分支之間的喉返神經(jīng)保護(hù)。（4）喉返神經(jīng)喉外分支發(fā)出部位與甲狀腺下極的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，喉返神經(jīng)分支的發(fā)出部位主要以位于甲狀腺下極平面之上為主。而該區(qū)域大約位于甲狀腺側(cè)葉中下1／3處，為喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈相互交叉或纏繞的高危區(qū)，從而也導(dǎo)致喉返神經(jīng)喉外分支也處于危險(xiǎn)之中［8－9］。因此提示術(shù)者，在甲狀腺術(shù)中必須密切觀察喉返神經(jīng)的分支特點(diǎn)，避免在一條分支找到后誤認(rèn)為主干而遺漏其他分支的觀察，從而造成誤傷。

綜上，在甲狀腺手術(shù)中，除加強(qiáng)對(duì)喉返神經(jīng)主干的保護(hù)外，更易重視對(duì)喉返神經(jīng)分支的保護(hù)?？偨Y(jié)歸納甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)喉外分支的解剖顯露特點(diǎn)能夠?yàn)樾g(shù)中安全地解剖喉返神經(jīng)、避免喉返神經(jīng)損傷提供有效的依據(jù)。

［1］ 馬向東，韓錫林，劉濤，等.甲狀腺手術(shù)行喉返神經(jīng)解剖顯露的臨床分析［J］.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2014，8（1）：21－23.

［2］ 劉長(zhǎng)讓.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)變異臨床觀察［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（15）：77－78.

［3］ 宋清斌，車(chē)兆義，辛世杰，等.甲狀腺手術(shù)中避免喉返神經(jīng)損傷的體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31（12）：1 134.

［4］ 張士鋒.喉返神經(jīng)在頸部手術(shù)中的應(yīng)用解剖學(xué)意義分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，6（11）：72－73.

［5］ 謝莉.甲狀腺腺葉切除手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的臨床分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2014，25（5）：979－980.

［6］ 蔣進(jìn)展，陳浩浩，邵大寶.喉返神經(jīng)分支與變異的臨床解剖研究［J］.四川解剖學(xué)雜志，2011，8（1）：13－15.

［7］ 錢(qián)軍，蘇艷軍，張建明，等.甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)喉外分支觀察及其臨床意義探討［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2013，33（3）：221－223.

［8］ 張全軍.甲狀腺手術(shù)中行精細(xì)解剖顯露喉返神經(jīng)的價(jià)值分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（14）：66－67.

［9］ 余慶林.甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的作用分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（2）：83－85.