不同時(shí)期顱骨修補(bǔ)對(duì)重型顱腦損傷患者康復(fù)療效的影響

曾年菊 姚興發(fā) 何 博 朱宙雁

湖南湘雅博愛(ài)康復(fù)醫(yī)院 長(zhǎng)沙 410151

顱骨修補(bǔ)術(shù)是指修補(bǔ)去骨瓣減壓術(shù)后的顱骨缺損，是重型顱腦損傷患者常見的手術(shù)之一。顱骨修補(bǔ)術(shù)有助于恢復(fù)顱骨缺損患者顱腔生理功能，改善患者的神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生并促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，而顱骨修補(bǔ)的時(shí)機(jī)關(guān)系到患者的康復(fù)療效。我們選擇自2012－05—2014－01我院神經(jīng)康復(fù)科住院的顱腦損傷患者，觀察早期顱骨修補(bǔ)（3個(gè)月以內(nèi)）及晚期顱骨修補(bǔ)術(shù)（3～6個(gè)月）患者的康復(fù)療效，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012－05—2014－01在本院接受顱骨修補(bǔ)術(shù)的患者62例，男49例，女13例，年齡14～69歲，平均（41.88±13.12）歲。顱骨缺損面積3cm×5cm 至10cm×14cm，平均6cm×8cm；按格拉斯哥評(píng)分，GCS評(píng)分3～5分6例，6～8分29例，9～12分25例，13～15分2例。根據(jù)顱骨修補(bǔ)時(shí)間分為早期修補(bǔ)組30例（3個(gè)月以內(nèi)），晚期修補(bǔ)組32例（3～6個(gè)月）。2組患者的肝腎功能及全身一般情況良好，無(wú)顱內(nèi)感染，無(wú)明顯高血壓、冠心病、腦血管病及并發(fā)其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷的多發(fā)傷。2組患者年齡、性別、GCS評(píng)分、家庭情況、術(shù)前病情、治療方法等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：修補(bǔ)材料均采用進(jìn)口的鈦合金材料，術(shù)前三維CT 塑型，全身麻醉，根據(jù)顱骨缺損部位采取相應(yīng)體位，采用覆蓋法修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中結(jié)合手工塑型盡量達(dá)到符合患者缺損部位的要求，用配套鈦釘固定；術(shù)后留置引流管，術(shù)前1d、術(shù)中、術(shù)后1周常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，1～2d拔除引流管，10～12d拆線［1］。

1.2.2 術(shù)后常規(guī)治療：術(shù)后均予以常規(guī)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止血、護(hù)腦、護(hù)胃、促醒及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，并積極防治并發(fā)癥；對(duì)癥處理高熱及應(yīng)激性潰瘍，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂。

1.2.3 康復(fù)治療：2組患者顱骨修補(bǔ)術(shù)后病情穩(wěn)定即行功能訓(xùn)練及綜合康復(fù)治療。注意良姿位的擺放，早期抗痙攣體位，昏迷患者行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，神志清醒的患者，盡早行主動(dòng)為主的康復(fù)訓(xùn)練，并結(jié)合患者的具體情況逐步增加訓(xùn)練的力度強(qiáng)度。包括運(yùn)動(dòng)、作業(yè)、物理因子治療、認(rèn)知功能訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、心理言語(yǔ)支持治療、中醫(yī)針灸、高壓氧等康復(fù)治療。

1.3 評(píng)價(jià)方法 術(shù)前、術(shù)后1月、2月采用Fugl－Meyer評(píng)定量表（FMA）進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定；功能獨(dú)立程度量表（（FIM）評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力（含社會(huì)認(rèn)知能力）。術(shù)后3月采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）判斷預(yù)后［2］。均由康復(fù)評(píng)定科同一名康復(fù)師評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者在術(shù)前的FMA 及FIM 評(píng)分無(wú)明顯差異，術(shù)后康復(fù)治療1月、2月，2組的FMA 及FIM 評(píng)分較術(shù)前均明顯提高（P＜0.05），而早期修補(bǔ)組優(yōu)于晚期修補(bǔ)組（P＜0.05），其中在康復(fù)治療2個(gè)月后評(píng)估中，F(xiàn)IM 評(píng)分早期修補(bǔ)組較晚期修補(bǔ)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。3個(gè)月康復(fù)治療后，2組進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)分，2組均無(wú)死亡，早期修補(bǔ)組恢復(fù)良好26例，中度殘疾3例，重度殘疾1例；晚期修補(bǔ)組恢復(fù)良好19例，中度殘疾7例，重度殘疾6例。2組預(yù)后療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），早期顱骨修補(bǔ)組明顯優(yōu)于晚期顱骨修補(bǔ)組。

表1 2組治療前后FMA 及FIM 評(píng)分比較 （ˉx±s，分）

3 討論

對(duì)于部分難治性顱內(nèi)壓增高的重型顱腦損傷患者，去骨瓣減壓術(shù)是首選的治療手段之一。但術(shù)后顱骨缺損，患者顱內(nèi)動(dòng)力系統(tǒng)發(fā)生改變，腦組織失去顱骨的保護(hù)，顱內(nèi)原有生理失衡，易并發(fā)遲發(fā)性血腫、硬膜下積液甚至癲癇等并發(fā)癥。顱骨缺損的時(shí)間越久，神經(jīng)功能的恢復(fù)就越困難［3］。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為顱骨修補(bǔ)一般在開顱去骨瓣減壓術(shù)后3～6 個(gè)月進(jìn)行，目前臨床一般在顱骨缺損術(shù)后1～3個(gè)月，只要患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好，無(wú)癲癇發(fā)作及腦積水，腦內(nèi)和術(shù)區(qū)局部無(wú)感染，腦組織不膨，均可接受顱骨成形術(shù)。研究表明，早期修補(bǔ)組的康復(fù)療效優(yōu)于晚期修補(bǔ)組，特別是遠(yuǎn)期日常生活活動(dòng)能力的提高，早期修補(bǔ)組明顯優(yōu)于晚期修補(bǔ)組。說(shuō)明早期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)有利于患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力、社會(huì)認(rèn)知能力的恢復(fù)。肯定了早期顱骨修補(bǔ)有利于提高患者的康復(fù)療效，改善患者運(yùn)動(dòng)功能，提高患者的日常生活活動(dòng)能力，且早期顱骨修補(bǔ)組的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及日常生活活動(dòng)能力（含社會(huì)認(rèn)知能力）評(píng)分與晚期修補(bǔ)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明早期顱骨修補(bǔ)對(duì)康復(fù)有獨(dú)特的積極作用，顱腦損傷后1～3個(gè)月是神經(jīng)功能恢復(fù)的最快時(shí)期［4］。而早期修補(bǔ)顱骨能修復(fù)顱內(nèi)壓動(dòng)力系統(tǒng)，避免大氣壓對(duì)大腦的影響，改善靜脈回流及血供情況，增強(qiáng)腦血管的儲(chǔ)備能力，改善大腦中動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)，改善大腦皮質(zhì)血流灌注，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［5］。

綜上，早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)重型顱腦損傷的康復(fù)療效確切，提高患者的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力，改善患者的預(yù)后，因此在條件許可情況下，可盡早對(duì)顱骨缺損患者實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)。

［1］ 張仲，郭建雄，吳日樂(lè).標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓聯(lián)合早期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療重型顱腦損傷臨床觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（28）：3 110.

［2］ 黃曉琳，燕鐵斌.康復(fù)醫(yī)學(xué)［S］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：160－162.

［3］ Rahme R，Weil AG，Sabbagh M，et al.Decompressive craniectomy is not an independent risk factor for communicating hydrocephalus in patients with increased intracranial pressure［J］.Neurosurgery，2010，67（3）：675－678.

［4］ 季志剛.顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損早期修補(bǔ)臨床分析［J］.中國(guó)中醫(yī)藥咨詢，2010，2（31）：138－139.

［5］ Winkler PA，Stummer W，Linke R，et al.Influence of cranioplasty on postural blood flow regulation，cerebrovascular reserve capacity，and cerebral glucose metabolism［J］.Journal of neurosurgery，2000，93（1）：53－61.