喉咽反流與小兒上氣道疾病的關(guān)系進(jìn)展

王科　劉兆輝

【摘要】 喉咽返流疾?。↙PRD）是指胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上部位，引起一系列癥狀和體征的總稱，LPRD已經(jīng)涉及多種兒科疾病，比如喉軟骨軟化病、復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭瘤樣增生、慢性咳嗽、哮喘、聲嘶、食管炎、腺樣體肥大、扁桃體肥大、中耳炎、鼻竇炎、導(dǎo)致咽鼓管疾病進(jìn)而引起的的聽力損害等，被認(rèn)為是導(dǎo)致小兒未能茁壯成長的一個重要原因。目前認(rèn)為，近年來，喉咽反流對小兒上氣道的影響已經(jīng)越來越受到臨床的重視，雖然喉咽反流（LPR）在與小兒上氣道疾病關(guān)系方面存在諸多問題需要研究，但其在耳鼻喉頭頸外科疾病中的致病作用越來越受到國內(nèi)學(xué)者的關(guān)注，很多醫(yī)師對該病還不甚了解或知之甚少，故對近年來喉咽反流與小兒上氣道疾病的關(guān)系研究做一綜述。

【關(guān)鍵詞】喉咽反流；腺樣體肥大；鼻竇炎；哮喘；小兒

【Abstract】： Laryngopharyngeal reflux disease （LPRD） refers to the stomach contents reflux to the esophageal sphincter， the above parts， cause a series of the floorboard of the symptoms and signs， LPRD has been involved in many diseases in pediatrics， such as laryngeal cartilage softening disease， recurrent respiratory papilloma hyperplasia， chronic cough， asthma， hoarseness， esophagitis， adenoid hypertrophy， otitis media， sinusitis， and cause disease in the eustachian tube， in turn， cause of hearing impairment， etc.， are considered to be an important cause of the children with failure to thrive.Now think that， in recent years， of laryngopharyngeal reflux affect on pediatric airway has been more and more get the attention of the clinical， although of laryngopharyngeal reflux （LPR） in pediatric airway disease in relation to the many problems need to study， but its pathogenic role in the disease of ent head and neck surgery is more and more attention from domestic scholars， many physicians for the disease also don't know much or little， therefore， in recent years of laryngopharyngeal reflux relations with pediatric airway disease research.

【Keywords】： Laryngopharyngeal reflux；Adenoid hypertrophy.Sinusitis；Asthma；pediatric

【中圖分類號】R725.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0786-01

①基金項(xiàng)目：胃內(nèi)容物反流與小兒腺樣體肥大的相關(guān)性研究，項(xiàng)目編號：CK-798

一、小兒LPR的特點(diǎn)與發(fā)病機(jī)制

該病是嬰幼兒期常見病。兒童LPR的臨床表現(xiàn)輕重不一，與年齡密切相關(guān)，無特異性。嬰幼兒LPR主要表現(xiàn)為進(jìn)食后嘔吐、吞咽困難、呼吸暫停甚至危及生命、喉軟化癥等。反復(fù)嘔吐可導(dǎo)致患兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育遲滯。學(xué)齡期兒童機(jī)青春期兒童LPR主要表現(xiàn)類似成年患者，包括慢性咳嗽、哮喘、聲嘶、煙異感、反復(fù)上呼吸道感染等。LPR在新生兒及嬰幼兒很常見，2/3患兒最初發(fā)生于4月齡，1歲時反流次數(shù)減少Nelson SP[1]，3～17歲的發(fā)生率是1.8%～8.2%Nelson SP[2]。發(fā)病機(jī)制：上食管括約肌松弛，抗反流防御功能下降，胃內(nèi)容物由食管賁門端反流至食管咽喉端，并通過食管上括約肌進(jìn)入咽喉部引起咽喉損傷。當(dāng)胃食道反流物到達(dá)咽部而有足夠的動力時便可形成噴射，將反流物經(jīng)此口噴入口鼻腔，從而可造成對喉氣管、咽、鼻竇以至咽鼓管等部位的侵犯，并引起相應(yīng)癥狀，如聲嘶、咽喉疼痛、咽喉異物感、持續(xù)性清嗓、慢性長期咳嗽、呼吸困難、喉痙攣、反復(fù)咽痛、鼻塞、聽力下降等。食管通過碳酸氧鹽屏障、黏膜屏障及蠕動等特定的方式來避免黏膜損傷，但咽喉部沒有這種功能。LPR有生理性和病理性兩種，生理性咽喉部無病理改變，往往出生后1—2歲可以自愈。病理性與食管上括約肌功能狀態(tài)、反流物性質(zhì)、反流頻率、持續(xù)時間及咽喉部對反流性破壞的高度敏感性密切相關(guān)，當(dāng)患兒還沒有食管炎的癥狀即可出現(xiàn)LPR的表現(xiàn)。由于咽喉部黏膜較食管黏膜薄弱，更易受到喉咽反流物（胃酸、胃蛋白酶、膽汁及胰液等）的反復(fù)持久刺激，造成直接損傷。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為食管和支氣管樹存在共同的胚胎起源，且都由迷走神經(jīng)支配，咽與食管有著共同的反射中樞和通路。遠(yuǎn)端食管胃酸引起迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致支氣管收縮，反復(fù)清嗓動作、咳嗽最后導(dǎo)致黏膜損傷，也可能是上述機(jī)制的共同作用。一般來講，喉咽反流疾病患兒只是反流物反復(fù)刺激咽喉部的結(jié)果，其大多發(fā)生于直立位，主要由于食管上括約肌功能異常導(dǎo)致，而食管蠕動和胃酸清除是正常的，其臨床表現(xiàn)以咽喉部癥狀為主，抗反流治療效果不明確。以往認(rèn)為胃內(nèi)容物中的胃酸直接刺激咽、喉、氣管等處的黏膜是引起這些癥狀和體征的主要因素，越來越多的證據(jù)表明這些癥狀和體征是主要是胃內(nèi)容物中的胃酸與胃蛋白酶共同作用的結(jié)果。

二、小兒最常見的上呼吸道臨床表現(xiàn)有一下幾種：

1. 嬰幼兒呼吸暫停

研究表明嬰幼兒呼吸暫?？捎蒐PR誘發(fā)。嬰幼兒保護(hù)機(jī)制不同于成人，對于喉腔刺激，成年人及年長兒通常表現(xiàn)為咳嗽，而小兒常出現(xiàn)中樞性或阻塞性呼吸暫停，甚至導(dǎo)致猝死。酸反流物可刺激咽部、喉部或食管的化學(xué)感受器而導(dǎo)致喉痙攣，非酸性反流可通過刺激食管引發(fā)摒氣發(fā)作而導(dǎo)致呼吸暫停。然而，LPR與呼吸暫停的明確關(guān)系尚未確立[3]。

2.腺樣體和/或扁桃體增生肥大

近年研究表明喉咽反流可能是小兒腺樣體和/或扁桃體增生肥大的致病因素之一。Carr[4]等對30例腺樣體肥大患兒的研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行食管24h PH監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，1歲以下嬰幼兒胃食管反流疾病患病率為88℅，而1歲以上為32℅。Keles[5]等對30例腺樣體肥大患兒的研究發(fā)現(xiàn)LPD患病率為46.7℅，遠(yuǎn)高于正常對照組的8.3℅.Stapleton和Brodsky[6]報(bào)道1例腺樣體扁桃體肥大伴聲門下狹窄的患兒，經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑等抗反流治療3周后復(fù)查電子喉鏡，腺樣體和扁桃體明顯萎縮，聲門下狹窄消失。推測其發(fā)病機(jī)制為胃酸、胃蛋白酶等反流物可能作為抗原刺激腺樣體及扁桃體淋巴組織免疫應(yīng)答，從而導(dǎo)致增生。也可能因胃酸引起陷窩口上皮細(xì)胞損傷，可激發(fā)免疫應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致腺樣體和/或扁桃體增生肥大。

3.喉部癥狀

胃酸-胃蛋白酶對咽喉部黏膜及周圍組織的直接損傷與食管相比，咽喉部黏膜本身對胃酸損傷更敏感[7]。2001年Axford[8]等從該疾病患者的聲帶及杓間區(qū)分別取黏膜組織行免疫組化檢測，發(fā)現(xiàn)聲帶區(qū)黏膜缺少CA III，[碳酸酐酶（carbonic anhydrase，CA）]，而杓間區(qū)黏膜中CAI及CAII含量較少，提示喉部黏膜較食管黏膜易受到胃內(nèi)容物的損傷。而杓間區(qū)又較聲帶區(qū)域黏膜抗酸性能強(qiáng)，這也在一定程度上解釋了喉癌患者腫瘤多位于聲門區(qū)，卻極少出現(xiàn)于杓間區(qū)的現(xiàn)象。因此臨床上LPRD患者往往有咽喉部癥狀而無食管炎。Gill等[9]對18例LPRD患者與正常人喉黏膜標(biāo)本進(jìn)行了免疫組化和Western蛋白印跡研究，發(fā)現(xiàn)LPRD患者喉黏膜細(xì)胞間存在胃蛋白酶，而正常人不存在；LPRD患者喉黏膜中E-鈣粘蛋白表達(dá)降低，聲帶黏膜上皮和多數(shù)喉室黏膜標(biāo)本不表達(dá)CA III。因此，認(rèn)為CA III和E.鈣粘蛋白在喉黏膜細(xì)胞間屏障的損傷過程中起重要作用，其表達(dá)降低導(dǎo)致喉黏膜防御功能降低，而胃蛋白酶可消化分解喉組織細(xì)胞，引起損傷LPR患兒喉部癥狀主要包括喉軟化癥、聲門下狹窄、慢性咳嗽、哮喘、聲嘶、室?guī)庋磕[、聲帶息肉樣變等。部分聲帶小結(jié)的年長兒童經(jīng)言語訓(xùn)練及手術(shù)治療無效，經(jīng)抗反流治療可能收到良好效果。喉軟化癥是嬰幼兒喉鳴的主要原因之一。Mattews[10]等對24例喉軟化癥兒童進(jìn)行食管24hPH監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)患兒100℅有胃酸反流至咽喉水平，對于部分患兒，LPD是致病首要因素。趙慶華[11]選47例患有慢性咽喉炎的兒童作為觀察組，進(jìn)行24小時食管pH監(jiān)測， 無癥狀的35例作為對照組。結(jié)果 觀察組各項(xiàng)指標(biāo)都高于對照組，例如酸性反流指數(shù)、食管酸反流次數(shù)、最長反流時間、反流≥5 min次數(shù)等指標(biāo)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組胃食管反流病檢出率（40.4%， 19/47例）比對照組（6.2%， 2/35例）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 胃食管反流病可導(dǎo)致反流性咽喉炎，對一般性治療療效不明顯的慢性咽喉炎患兒，需要及時進(jìn)行胃食管反流病的相關(guān)檢測。

4.鼻炎及鼻竇炎

臨床研究表明，對于慢性鼻-鼻竇炎患兒，抗反流治療可明顯減緩臨床癥狀，降低手術(shù)概率。其發(fā)病機(jī)制可能為反流物刺激導(dǎo)致黏膜慢性炎癥或改變了黏膜-細(xì)菌黏著力。關(guān)于LPR與鼻竇炎之間的關(guān)系，需要大規(guī)模的隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究。Ozmen[12]收集鼻腔灌洗液，并檢測出胃蛋白酶，證實(shí)慢性鼻炎及鼻竇炎與咽喉部反流相關(guān)。Phipps[13]較早地規(guī)范的抑酸治療可以使約79%的兒童慢性鼻竇炎患者癥狀減輕；由此可見，胃內(nèi)容物反流在小兒上呼吸道慢性炎癥疾病的發(fā)生中起了的重要作用。鼻腔灌洗液胃蛋白酶檢測是一種無創(chuàng)的、可行的診斷咽喉反流方法。越來越相信鼻炎和哮喘是經(jīng)常在一起現(xiàn)在，鼻炎會導(dǎo)致喉變化可能模仿LPRD變化。

5. LPR引起哮喘

1.1 神經(jīng)反射學(xué)說。食管與支氣管樹有相同的胚胎起源，即呼吸系統(tǒng)發(fā)育而來，且均由迷走神經(jīng)支配。許多研究證實(shí)迷走神經(jīng)可以介導(dǎo)食管-支氣管反射。Mansfield和Stein[14]在為哮喘伴反流的患者食管內(nèi)滴酸時發(fā)現(xiàn)氣道阻力明顯增加。而上述現(xiàn)象可被抑酸劑所逆轉(zhuǎn)，但切除迷走神經(jīng)的犬則無此反應(yīng)。據(jù)此認(rèn)為酸性物質(zhì)可刺激食管黏膜上的酸敏感受體，從而導(dǎo)致食管表層黏膜糜爛，迷走神經(jīng)末梢外露，受刺激的迷走神經(jīng)通過傳導(dǎo)引起支氣管平滑肌痙攣而誘發(fā)哮喘。

1.2 炎癥反應(yīng)學(xué)說。酸性胃內(nèi)容物反流至呼吸道，刺激并損傷呼吸道黏膜，發(fā)生化學(xué)性炎癥。此外，胃腸道內(nèi)細(xì)菌亦可隨食物反流至呼吸道引起細(xì)菌性炎癥。

1.3 氣道高反應(yīng)說。反流可使支氣管反應(yīng)性增高，增強(qiáng)了哮喘患者對各種刺激的敏感性。在動物模型中，食管內(nèi)酸可激活局部軸索反射，食管內(nèi)酸通過局部神經(jīng)反射引起支氣管黏膜釋放炎性物質(zhì)，引起氣道黏膜水腫。另外，反流的酸性液體或食物是含蛋白質(zhì)的大分子量物質(zhì)，可成為吸入性抗原，經(jīng)IgE介導(dǎo)亦可誘發(fā)哮喘。

喉咽返流在兒童難治性哮喘的患病率很高（56%至56%）[15]。Kilic[16]亦在其研究中證實(shí)了LDP與哮喘有一定的關(guān)系。

6.腫瘤

兒童喉乳頭狀瘤作為一種由喉乳頭狀瘤病毒誘發(fā)的喉部良性腫瘤，可頻繁復(fù)發(fā)。Brodsky[16]研究表明LPR可加重喉乳頭狀瘤的復(fù)發(fā)，推測可能跟反流物激活病毒的表達(dá)有關(guān)。LPR與咽喉部惡性腫瘤的因果關(guān)系有待于進(jìn)一步考證。但對于黏膜白斑等癌前病變，抗反流治療通常有積極的治療效果。

7.中耳炎

Matthew[17] 、Tasker[18] 和Lieu[19]的研究均證實(shí)胃內(nèi)容物可以反流至中耳腔，是小兒中耳炎的病因之一，肖紅俊[20]證實(shí)抑制胃酸后分泌性中耳炎明顯減輕。推測其致病機(jī)制可能是LPR誘發(fā)鼻咽部炎癥，進(jìn)而影響咽鼓管的通氣引流。胃蛋白酶和胃蛋白酶原在中耳積液治療作為一個可靠的診斷LPR的標(biāo)志，使用ELISA測定兒童滲出性中耳炎[21]。研究證實(shí)滲出性中耳炎分泌物中可發(fā)現(xiàn)胃蛋白酶和胃蛋白酶原。分泌性中耳炎是影響兒童聽力的最主要原因，也是導(dǎo)致兒童言語和認(rèn)知發(fā)育遲緩的重要因素。該病發(fā)病率高，發(fā)病原因多，現(xiàn)有研究多集中在咽鼓管功能障礙、感染和免疫反應(yīng)等方面。已有研究表明，反復(fù)發(fā)作的分泌性中耳炎與胃食管反流也有密切的關(guān)系[22]。胃食管反流引起分泌性中耳炎的機(jī)制尚不明確，很多文獻(xiàn)推測反流的胃內(nèi)容物可能通過咽鼓管進(jìn)入中耳直接引起了中耳炎和（或）反流物引起的咽鼓管功能障礙繼發(fā)了中耳炎。另有研究指出，食管下部的迷走神經(jīng)反射或許也參與了該疾病的發(fā)生過程。動物實(shí)驗(yàn)中，酸性物質(zhì)/胃蛋白酶反復(fù)刺激小鼠咽喉部導(dǎo)致了咽鼓管功能障礙，損害了黏膜纖毛對中耳內(nèi)容物的清理作用，這也支持胃食管反流是引起分泌性中耳炎獨(dú)立因素的觀點(diǎn)。

8.聲嘶、咳嗽

LPR似乎是一個很常見的導(dǎo)致兒童嘶啞、咳嗽[23]的原因，越來越重要的識別LPR患兒癥狀。治療LPR往往導(dǎo)致改善嘶啞[24]。

三、關(guān)于小兒LPR的診斷：

1.病史及體格檢查。

詳細(xì)的詢問病史及全面體格檢查（包括生長發(fā)育、咽喉部、肺部及腹部）。重點(diǎn)了解患兒的出生史、喂養(yǎng)史及呼吸道癥狀。華杜鵑[25]等研究RSI和RFS量表用于診斷LPRD與24h雙探針PH檢測的一致性較好，值得臨床推廣，與24h雙探針PH檢測相結(jié)合可以提高診斷率。對于頑固性或久治不愈的慢性咽炎患者行電子喉鏡或纖維喉鏡檢查，特異性表現(xiàn)如杓區(qū)粘膜充血或水腫、后連合粘膜肥厚、喉內(nèi)粘稠分泌物附著等可以作為診斷LPRD的參考指標(biāo)。

2.LPD臨床診斷與輔助檢查。

LPRD主要以檢查患兒的反流程度、原因和并發(fā)癥為首要目的。至今，沒有一種理想的檢查診斷方法。常用的檢查四、方法包括：

1.食管鋇劑造影（本方法簡便、經(jīng)濟(jì)、安全、但對于LPR患兒言，敏感性及特異性有限，且需要放射性曝光顯示）。

2. 放射性核素標(biāo)記檢查。

用核素99锝標(biāo)記，進(jìn)行閃爍攝影檢查，記錄肺內(nèi)、胃內(nèi)容物吸入情況。該法特異性較高，但仍存在假陽性率較高的問題，故目前尚未被普遍使用。

3.內(nèi)鏡檢查及活體組織檢查。喉鏡可評估咽喉部組織破壞的嚴(yán)重程度，但不能確定是否是由咽喉反流引起。

4.胃蛋白酶含量測定。

Knight[26]等對LPR臨床癥狀的23例患者進(jìn)行雙探針24hPH監(jiān)測，同時取63份喉部痰液進(jìn)行性免疫分析方法監(jiān)測胃蛋白酶的含量，發(fā)現(xiàn)與LPR有關(guān)的14份痰液中含有胃蛋白酶，平均為0.18/L，與LPR有關(guān)的49份痰液中不含胃蛋白酶。與LPR事件對比，發(fā)現(xiàn)痰液胃蛋白酶陽性診斷LPR敏感性和特異性分別為100℅和89℅，因此認(rèn)為檢測痰液中的胃蛋白酶是檢測LPD的一種敏感、無創(chuàng)的方法。李湘平等[27]將單獨(dú)應(yīng)甩RSI（反流癥狀指數(shù)）量表、RFS（反流體征評分）量表、診斷性治療、胃蛋白酶濃度檢測與聯(lián)合診斷相比較發(fā)現(xiàn)，RSI量表的靈敏度為59.4%，特異度87.2%；RFS量表靈敏度為84。4%，特異度61.5%；診斷性治療的靈敏度81.3%，特異度95.8%；而唾液中的胃蛋白酶濃度檢測靈敏度則可高達(dá)93.8%，特異度46.2%。提示單獨(dú)應(yīng)用唾液中胃蛋白酶濃度的檢測較其他三者單獨(dú)應(yīng)用的靈敏度更高，是一種靈敏度高、無創(chuàng)、快速、方便的客觀診斷咽喉反流的方法，適用于疾病的篩查。分析胃蛋白酶和胃蛋白酶原在兒童滲出性中耳炎積液樣本，使用ELISA，可以被認(rèn)為是一個可靠的生化標(biāo)記喉咽返流的評估。

5.食管pH監(jiān)測。

雖然該檢測方法得到廣泛應(yīng)用，但是，食管24h PH檢測仍存在局限性。作一種有創(chuàng)檢查，部分患兒耐受性不良。近年研究發(fā)現(xiàn)兒童LPR不僅有酸性反流，而且還有堿性反流及混合性反流，所以食管24hPH檢測假陰性率可高達(dá)50℅. Thomas M[28].在組織學(xué)與pH值調(diào)查導(dǎo)致小兒喉咽返流取得一定進(jìn)展。

6.食管內(nèi)滴酸試驗(yàn)。

患者取坐位，經(jīng)鼻腔放置胃管。當(dāng)管端達(dá)30～35 cm時，先滴入生理鹽水，每分鐘約10 ml，共15 min。如患者無特殊不適，換用0.1 nmol/L鹽酸，以同樣滴速滴注30 min，在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后痛或燒灼感者為陽性反應(yīng)。該現(xiàn)象多在滴酸的最初15 min內(nèi)出現(xiàn)，試驗(yàn)的敏感性和特異性各約80%。如出現(xiàn)呼吸道癥狀，則強(qiáng)有力支持反流與呼吸道疾病的相關(guān)性。

7.移動或多通道腔內(nèi)阻抗（MII）。

這種方法是基于管腔內(nèi)氣體.液體或團(tuán)塊使一系列金屬電極間的電流改變，從而對電流的阻抗也發(fā)生改變?？蓞^(qū)分液體反流和氣體反流、酸性反流、弱酸反流與非酸反流，能發(fā)現(xiàn)24小時pH監(jiān)測無法發(fā)現(xiàn)的反流（如弱酸、非酸反流），提高了監(jiān)測GELID的敏感性。近端感受器的pH值在遠(yuǎn)端（接近下食管括約?。┧岜┞哆^程中或暴露后即刻驟然小于4即為一次喉咽反流事件，總的酸暴露時間（在24小時pH監(jiān)測中感受器監(jiān)測到pH小于4的時間百分比）大于1%可確定為LPRD。該方法通過測定食管內(nèi)食團(tuán)的運(yùn)動方向來檢測反流情況（通過食團(tuán)內(nèi)電極兩兩之間電位變化可判定反流情況）。但其作為診斷方法的有效性、方便性還有待進(jìn)一步研究。

五、小兒LPR的治療

兒童LPR的治療主要以減反流、治愈粘膜病變、減緩癥狀、預(yù)防和治療并發(fā)癥及防治復(fù)發(fā)為目的。臨床癥狀不同，治療方法不同。較輕的癥狀和無器質(zhì)性病變的兒童可采用生活方式調(diào)整治療，大部分患兒治療效果滿意。該方法通過改變體位和飲食方式達(dá)到治療目的。傳統(tǒng)采用俯臥位，上身抬高30°以減輕胃液反流，但有研究發(fā)現(xiàn)此體位有增加猝死的危險(xiǎn)，臨床應(yīng)用受到限制。飲食方面提倡少量多次飲食，食物應(yīng)稠厚，入睡前2-3小時禁食。癥狀較重且保守治療無效或復(fù)發(fā)的患兒，應(yīng)考慮給予藥物治療。用藥主要包括抑酸劑、H2受體阻滯劑、胃腸促動力藥、粘膜保護(hù)劑和質(zhì)子泵抑制劑。質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）試驗(yàn)性治療。PPI作為抑制胃酸分泌的藥物已被用于LPR的治療，并取得了較為肯定的臨床效果。O'Connor等[29]用奧美拉唑20 mg 1次/d，連續(xù)治療3個月，對藥物治療無效的患者行食管24 h pH監(jiān)測，能提高診斷符合率。但是，PPI試驗(yàn)性治療同樣存在假陰性結(jié)果。在研究過程中我們也發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合診斷固然可以減少誤診及漏診的發(fā)生，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中也會受到患者依從性、治療費(fèi)用等限制。2008年后，質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑及蘭索拉唑先后被美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于1歲以上兒童。

研究發(fā)現(xiàn)質(zhì)子泵抑制劑+促動力藥物的聯(lián)合使用可以改善胃食管反流的食管外癥狀，提高患兒的生活質(zhì)量。岳耀光[30]聯(lián)合應(yīng)用磷酸鋁凝膠與多潘立酮治療喉咽反流性疾病，不但減輕了胃酸對咽喉黏膜的損傷，還最大限度止了反流的發(fā)生，從而達(dá)到根本的治療效果。蔡銀君[31]稱中西醫(yī)結(jié)合治療LPR效果比單純用西藥效果好，且中藥可以隨證加減，治療過程可兼顧西藥所引起的頭疼、腹痛、腹瀉、口干、瘙癢、便秘、失眠、倦怠、嗜睡、頭暈等不適癥狀，值得臨床推廣。針對LPR，至今沒有一個系統(tǒng)的治療方法，有關(guān)LPR患兒的藥療，尚需大量隨機(jī)對照研究。由于小兒有其特殊的解剖生理特點(diǎn)，隨著年齡的增長兒童胃食管反流率會降低。因此，有胃食管反流食管外表現(xiàn)的不同年齡組的兒童使用藥物治療的療程有待于進(jìn)一步研究。

如藥物治療無效或患兒存在危機(jī)生命的并發(fā)癥持續(xù)存在時，應(yīng)考慮手術(shù)，最常用Nissen胃底折疊術(shù)。張?jiān)品錥32]等研究表明腹腔鏡下Nissen 手術(shù)可有效控制LPR 患者酸反流，改善喉咽局部的長期慢性刺激，在一定程度上抑制繼發(fā)病變的產(chǎn)生。

六、結(jié)語

對于喉咽反流對上呼吸道疾病的關(guān)系研究，目前沒有一個確切有效的檢查方法，兩者之間的機(jī)制需進(jìn)一步明確。胃蛋白酶作為胃液中主要成分之一，和胃酸一起共同作用，引起咽、喉、氣管黏膜的損傷，是咽喉反流性疾病的一個重要致病因子，對其深入研究，將有助于咽喉反流性疾病的無創(chuàng)診斷和治療。

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