宮頸妊娠的診斷治療研究進(jìn)展

許成芳

【中圖分類號(hào)】R719 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0777-02

宮頸妊娠（cervix pregnancy，CP）是指受精卵種植在組織學(xué)內(nèi)口水平以下的宮頸管內(nèi)，并在該處生長(zhǎng)發(fā)育的異位妊娠，發(fā)病率約為l：2500～l：12000，占異位妊娠的l%一2%，屬于異位妊娠中罕見(jiàn)且危險(xiǎn)的類型。宮頸妊娠若未得到早期診斷或是由于誤診而行刮宮術(shù)，都極可能發(fā)生致死性的陰道大量流血，從而不得不切除子宮，使患者喪失生育能力，甚至導(dǎo)致患者死亡。近年來(lái)由于超聲技術(shù)的進(jìn)步及廣泛應(yīng)用，提高了宮頸妊娠的診斷率，藥物治療、Foley尿管球部填塞、宮頸環(huán)扎和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等保守治療，改善了宮頸妊娠患者的治療效果和預(yù)后，死亡率也由40%、50%降至6%以下?，F(xiàn)就近年來(lái)宮頸妊娠的診斷及治療進(jìn)展綜述如下：

1 病因

①受精卵運(yùn)送過(guò)快或發(fā)育過(guò)緩當(dāng)受精卵到達(dá)宮腔時(shí)，尚未發(fā)育至囊胚期，無(wú)植入能力，而當(dāng)受精卵發(fā)育至囊胚期具備著床能力時(shí)，已被送至宮頸管，并在此著床發(fā)育成為宮頸妊娠。②子宮內(nèi)膜成熟延遲。受精卵到達(dá)宮腔時(shí)，因子宮內(nèi)膜發(fā)育晚于孕卵發(fā)育，受精卵無(wú)法植入宮腔，而掉至宮頸管內(nèi)著床發(fā)育。③子宮發(fā)育不良、內(nèi)分泌失調(diào)、子宮畸形或子宮肌瘤致宮腔變形。④人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜病變、缺損、瘢痕形成或粘連，或?qū)m內(nèi)節(jié)育器的使用，都可干擾受精卵在子宮內(nèi)的著床，從而使得受精卵植入宮頸管水平以下。⑤體外受精-胚胎移植（IVF-ET）等助孕技術(shù)的宮頸管內(nèi)操作。⑥國(guó)外有研究指出高齡及多次生產(chǎn)史導(dǎo)致的宮頸內(nèi)口機(jī)能不全、異常的胚胎染色體等，常也可能促使宮頸妊娠的發(fā)生。

2 臨床表現(xiàn)

①有停經(jīng)史及早孕現(xiàn)象，妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。②以妊娠早期無(wú)痛性陰道出血為其特點(diǎn)，因胚胎附著部位胎盤絨毛分離出血時(shí)血液直接外流，不刺激宮縮，往往出血為無(wú)痛性，但偶有因?qū)m頸擴(kuò)張迅速而伴輕微下腹墜痛及腰痛，出血時(shí)間早，出血量多少不一，間歇性或持續(xù)性出血.③多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦有人工流產(chǎn)史、宮腔操作史（剖宮產(chǎn)、IUD）及IVF史等病人。④因?qū)m頸內(nèi)膜對(duì)孕激素反應(yīng)較差，孕卵著床種植在宮頸內(nèi)膜，絨毛常植入宮頸壁層，早早孕時(shí)宮頸不增大，宮內(nèi)蛻膜樣變使子宮稍大，常誤診為宮內(nèi)妊娠或先兆流產(chǎn)。婦科檢查宮頸妊娠典型的表現(xiàn)為：宮頸大于宮體，宮頸極度充血呈暗紫色，宮頸變薄變軟，宮口關(guān)閉或稍開(kāi)大。妊娠早期宮頸正?；蛏源螅唐趦?nèi)明顯增大且有面團(tuán)感，宮體與宮頸等大或小于宮頸，呈葫蘆形；宮體大小、硬度基本正常。宮口張開(kāi)可能見(jiàn)到或觸及宮頸口有物阻塞，與宮頸緊密相連，似流產(chǎn)的胚胎組織堵塞在宮頸管內(nèi)；宮頸內(nèi)口關(guān)閉。

3 診斷

3.1 臨床診斷：同臨床表現(xiàn)。

3.2 超聲診斷是宮頸妊娠診斷的重要條件，經(jīng)陰道超聲能提高對(duì)早期宮頸妊娠的診斷和分辨，但由于掃查視野的受限，在對(duì)較大孕周的妊娠作出診斷時(shí)還是應(yīng)該首選經(jīng)腹部超聲，從而可在一個(gè)平面上同時(shí)探查到子宮、宮頸管和陰道。彩色多普勒超聲可顯示胚胎著床后特征性滋養(yǎng)層血流。胚囊著部位可見(jiàn)豐富血流信號(hào)，顯示為低阻血流，若胚胎尚存活，胎囊內(nèi)可見(jiàn)原始心血管搏動(dòng)的彩色圖像，偶可見(jiàn)局部血流信號(hào)不豐富，血流阻力無(wú)明顯下降，與絨毛高度退化有關(guān)。應(yīng)用彩超檢測(cè)局部血流情況可進(jìn)一步鑒別是否是流產(chǎn)脫落之孕囊，頸管血流豐富者為宮頸妊娠，若為宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)掉落于頸管的孕囊則無(wú)豐富血流。

3.3病理診斷：宮頸妊娠的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎盤附著部位必須找到宮頸腺體；胎盤組織緊密附著官頸；胎盤位于子宮血管進(jìn)入子官頸處以下，或在子宮前后腹膜返折水平以下；官腔內(nèi)無(wú)妊娠物。病理診斷不能作為術(shù)前早期診斷宮頸妊娠的方法。

3.4 宮腔鏡診斷：1996年宮腔鏡被首次應(yīng)用于宮頸妊娠的診治，宮腔鏡可在直視下對(duì)宮頸、宮腔進(jìn)行觀察，定位準(zhǔn)確。宮腔鏡特征表現(xiàn)為：宮腔空虛、頸管內(nèi)壁失去正常的黏膜皺襞，代之以黑褐色、凹凸不平的組織塊，孕囊位于宮頸內(nèi)口水平以下，呈淡黃色[1]。

3.5 血HCG診斷：宮頸妊娠時(shí)血β·-HCG的水平較宮內(nèi)妊娠低，正常宮內(nèi)妊娠受精第10天即可在血中測(cè)出血HCG值，并且倍增時(shí)間為1.7～2.0d，動(dòng)態(tài)觀察其變化，48h至少升高60%。宮頸妊娠時(shí)由于宮頸組織供差，48h血β·-HCG滴度升高<50%。

4、鑒別診斷

由于宮頸妊娠臨床表現(xiàn)不典型，與某些宮頸病變或?qū)m內(nèi)妊娠流產(chǎn)等疾病相鑒別：①宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)：宮頸內(nèi)口已張開(kāi)，B超見(jiàn)流產(chǎn)的妊娠囊常萎縮，無(wú)胎心搏動(dòng)，彩色多普勒超聲顯示無(wú)血流。而宮頸妊娠的宮頸內(nèi)口緊閉，彩色多普勒超聲顯示宮頸血管形成過(guò)多。②前置胎盤：胎盤多附著于宮頸內(nèi)口以上，宮頸外口不張開(kāi)，出血多在孕中期。③宮頸肌瘤和黏膜下肌瘤：無(wú)停經(jīng)史，尿HcG陰性，宮頸內(nèi)口有質(zhì)硬包塊，B超示低回聲實(shí)性包塊。④滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤及其他宮頸惡性腫瘤。⑤剖宮產(chǎn)橫切口子宮峽部瘢痕妊娠或子宮動(dòng)靜脈瘺并妊娠：B超示官腔空虛，妊娠囊位于子宮頸，周圍血管豐富，部分妊娠囊外無(wú)子宮肌層覆蓋。

5.治療

5.1 保守治療。甲氨蝶呤（MTX）能抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使胚胎絨毛組織變性壞死，導(dǎo)致胚胎死亡。全身用藥：?jiǎn)未斡盟嶮TX 5mg/m2肌內(nèi)注射。連續(xù)用藥：MTX 0.5mg-lmg/kg，隔日肌內(nèi)注射或靜脈滴注共4次，同時(shí)交錯(cuò)隔日用四氫葉酸0.1mg/kg以減輕MTX的副反應(yīng)共4次；局部用藥（羊膜腔內(nèi)注射）：對(duì)孕周較大、孕囊較大、有胎心出現(xiàn)、血HCG水平高者尤為適用，宜為首選。每次局部用藥后應(yīng)復(fù)查B超，若仍可見(jiàn)胎心搏動(dòng)，可加用氯化鉀液羊膜腔內(nèi)注射。MTX的使用應(yīng)注意藥物的毒副反應(yīng)，過(guò)量可致死亡，用藥后需密切隨訪血HCG下降情況。治療過(guò)程中要注意有發(fā)生大出血的可能。若藥物治療失敗仍需手術(shù)治療。其他藥物還包括作用機(jī)制與MTX相同的氟尿嘧啶和孕酮受體拮抗藥物米非司酮. 李田等[2]用MTX、放線菌素D與CTX聯(lián)合化療治療宮頸妊娠3例，保守治療后均成功，證實(shí)該方法安全有效。

5.2 手術(shù)治療

5.2.1 負(fù)壓吸引術(shù)和鉗刮術(shù)。宮頸妊娠診斷明確時(shí)一般不首先采用負(fù)壓吸引術(shù)或鉗刮術(shù)。確診患者應(yīng)在備血、建立靜脈通道、B超引導(dǎo)下并有子宮全切除條件并做好手術(shù)準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行吸宮或鉗刮術(shù)。通過(guò)快速吸取、刮取或鉗夾出胚胎組織送病理檢查，若遇大出血應(yīng)采取宮頸管內(nèi)填塞紗布止血或局部壓迫止血。同時(shí)準(zhǔn)備其他緊急處理措施，如超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、宮頸環(huán)扎術(shù)或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)止血。無(wú)條件或止血效果不佳者可行子宮全切除術(shù)。

5.2.2 宮腔鏡下胚胎吸取或切除術(shù)。1996年Ash等[3]首次報(bào)道應(yīng)用宮腔鏡切除妊娠組織，治愈l例孕6周的宮頸妊娠。宮腔鏡直視下可明確胚胎著床部位，較完整地將胚胎切凈，并可對(duì)出血部位電凝止血治療較徹底。單純使用宮腔鏡僅適用于孕4-6周左右，陰道流血量不多，血HCG水平不高者。對(duì)于過(guò)大的孕囊可能伴有宮頸的明顯脹大，由于血供相對(duì)豐富，宮腔鏡的操作易導(dǎo)致危及生命的大出血。

5.2.3 經(jīng)腹雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。由于該手術(shù)操作復(fù)雜且創(chuàng)傷大，目前較少使用，僅在情況緊急且無(wú)其他更好措施時(shí)，適用于要求保留生育能力的年輕婦女。

5.2.4 根治性手術(shù)。子宮全切除術(shù)常用于緊急處理宮頸妊娠大出血，但在挽救生命的同時(shí)也使患者喪失了生育功能。目前該方法已少用，僅用于宮頸妊娠時(shí)間較長(zhǎng)、出血風(fēng)險(xiǎn)大的無(wú)生育要求婦女或在發(fā)生無(wú)法控制的大出血時(shí)，用于搶救患者生命。

5.3 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是指在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的監(jiān)控引導(dǎo)下，將可塑介入導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈穿刺后插到髂內(nèi)動(dòng)脈前干的子宮動(dòng)脈，用不同栓塞劑進(jìn)行栓塞而達(dá)到治療目的的一種治療方法。宮頸妊娠血流主要來(lái)源于子宮動(dòng)脈下行支，控制子宮動(dòng)脈下行支的血供可控制宮頸出血。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行選擇性子宮動(dòng)脈栓塞治療宮頸妊娠，在于直接阻斷宮頸血液循環(huán)，胚胎缺乏血供，影響胚胎及滋養(yǎng)葉細(xì)胞生長(zhǎng)使其萎縮，及時(shí)控制宮頸大出血及防止清理宮腔病灶時(shí)出現(xiàn)陰道大出血。栓塞劑多選擇臨時(shí)栓塞劑：如明膠海綿顆粒。明膠海綿是異位妊娠中最為常用的栓塞劑，顆粒的直徑在1～3mm。明膠海綿導(dǎo)入血管后，迅速引起血小板的聚集形成血栓，約2周后開(kāi)始逐漸被吸收，子宮動(dòng)脈將再通不致影響生殖內(nèi)分泌和生育功能。具有可保留子宮、微創(chuàng)、療效顯著、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，為避免刮宮時(shí)大出血?jiǎng)?chuàng)造了有利條件，尤其在急診搶救患者生命的同時(shí)可保留患者的生育功能。主要應(yīng)用于有生育要求的未婚、已婚未育的患者。康慧等[4]對(duì)8例宮頸妊娠患者先行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后24-72小時(shí)行刮宮術(shù)，術(shù)中出血少，術(shù)后血HCG呈進(jìn)行性下降，術(shù)后2-3個(gè)月月經(jīng)全部恢復(fù)正常，取得了良好的療效。

近年來(lái)血管介入性治療通過(guò)動(dòng)脈向局部超選擇灌注MTX，以加大宮頸部位藥物濃度。雙側(cè)子宮動(dòng)脈各注入MTX 45～75mg，既能有效殺傷胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞，同時(shí)全身血藥濃度不致太高，從而減少了MTX的毒副反應(yīng)，用藥后再行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)以減少宮頸部位血供，既可預(yù)防大出血又可延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，栓塞和化療作用相加更有效治療宮頸妊娠。1996年Maston等[5]首次報(bào)道了全身應(yīng)用MTX聯(lián)合雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療宮頸妊娠成功。近10多年來(lái)子宮動(dòng)脈MTX灌注+栓塞成功治療宮頸妊娠的例子屢見(jiàn)不鮮，并且均取得了很好的效果。高鵬[6]對(duì)25例宮頸妊娠患者行MTX聯(lián)合雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，1周后行刮宮手術(shù)，結(jié)果25例患者手術(shù)順利、出血少，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后疼痛、盆腔感染、膀胱或直腸局部組織壞死、閉經(jīng)等，發(fā)生率約為8%。

隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)。盡管宮頸妊娠的診治取得了巨大的進(jìn)步，但仍存在一定死亡率及子宮切除率。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)創(chuàng)傷小、止血迅速，單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合其他療法不僅可以有效治療宮頸妊娠，同時(shí)還可以避免大出血，對(duì)于宮頸妊娠為一種安全可行的治療方法，特別對(duì)于要求保留生育功能的患者更為理想。婦科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)與介入科醫(yī)生的合作，摸索出個(gè)體化的治療方案，以規(guī)范和完善宮頸妊娠的保守治療。

參考文獻(xiàn)

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