肝癌介入治療后患者生活質(zhì)量的研究進(jìn)展

張麗澤

【關(guān)鍵詞】肝癌；介入治療；生活質(zhì)量；研究進(jìn)展

【中圖分類號】R735.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0771-01

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer）是我國和某些亞非地區(qū)常見的癌癥，其年死亡率僅次于胃癌及食管癌，居第三位。肝切除仍是目前治療肝癌首選和最有效的方法。但多數(shù)患者就醫(yī)時已是肝癌中晚期，并且多合并肝硬化，手術(shù)切除率低。[1]且由于病情發(fā)展迅速，早期癥狀不明顯，癥狀發(fā)現(xiàn)后已是中晚期， 大多數(shù)患者已失去手術(shù)機(jī)會而選擇非手術(shù)治療。[2]我國于80年代開始進(jìn)行肝癌的介入治療和研究，[3]它適用于沒有手術(shù)指征、無肝外腫瘤轉(zhuǎn)移或手術(shù)切除的前期治療的HCC患者，[4] 目前肝動脈灌注化療和化療栓塞術(shù)已被公認(rèn)是肝癌非手術(shù)治療的首選方法。[3]介入治療具有組織創(chuàng)傷小，患者痛苦少，操作簡便，恢復(fù)期短，避免了開腹手術(shù)的痛苦等優(yōu)點，能夠?qū)⒛[瘤縮小，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者積極治療的決心。劉琴等[5]認(rèn)為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)追求的是“延長壽命”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)追求的是“注重生命質(zhì)量”。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，癌癥患者的生存時間越來越長，醫(yī)學(xué)模式由重視癌癥患者生命質(zhì)量，轉(zhuǎn)向提高患者生命質(zhì)量，延長患者生存時限。[6]本文將肝癌患者經(jīng)過介入治療后生命質(zhì)量改變現(xiàn)狀和研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為肝癌介入治療術(shù)后提高患者生命質(zhì)量提供依據(jù)。

1 我國開展肝癌介入治療的現(xiàn)狀

1.1 介入治療的概念 介入法是目前對無法手術(shù)切除肝癌最常用是的治療方法，即肝動脈灌注化療藥物同時合用栓塞劑的治療的方法（TACE）。它是通過介入導(dǎo)管將化療藥物直接注射到病灶，同時用栓塞劑栓塞病灶周圍營養(yǎng)血管，從而在病變局部殺死癌細(xì)胞。其方法簡便，效果較好，其對正常肝細(xì)胞損傷小，安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低，已成為不能切除肝癌治療的常用方法[1]。

1.2 肝癌介入治療常用的方法

1.2.1 血管性介入治療方法 血管性介入治療主要包括經(jīng)肝動脈化療栓塞（TACE）和經(jīng)肝動脈灌注化療（TAI），是目前肝癌介入治療的主要方法。[7]自1976 年Goldstain 首先報道經(jīng)肝動脈栓塞術(shù)腫瘤惡性肝臟腫瘤后，該技術(shù)已在全球范圍推廣并取得明顯進(jìn)展，目前主要適用于不能手術(shù)切除的中晚期肝癌。[8]邱春麗等[9]報道此法治療中晚期肝癌32 例，取得滿意效果。文詠梅[10]報道為57 例原發(fā)性肝癌患者實施了TACE 治療，取得了較好療效。

1.2.2 非血管性介入治療方法 非血管性介入治療主要包括化學(xué)消融、局部熱消融、低溫消融。該方法起源于日本，因其安全、低廉、副作用少且可重復(fù)操作，目前仍為臨床有效的肝癌治療方法。氬氦刀是新的冷凍外科治療手段，20 世紀(jì)90 年代在美國興起，文獻(xiàn)[11]中報道了142 例早中晚期肝癌，其中位生存率分別為3.25 月、1.41 月、6.82 月，對早期肝癌1 ～ 3 a 生存率70%、56.3%、37.5%，進(jìn)展期肝癌1、2 a 生存率只有12.1%、6.1%。由此可見，與RFA 和MCT 治療相比，氬氦刀在減少腫瘤殘存和轉(zhuǎn)移、增強(qiáng)機(jī)體免疫力及延長病人生存期、減輕疼痛等方面，氬氦刀具有明顯優(yōu)勢。

1.2.3 肝癌的聯(lián)合治療 大量臨床實踐已證明，多模式綜合治療優(yōu)于單一治療. 根據(jù)患者的具體病情，盡量發(fā)揮各種治療方法的最大治療效果，合理、序貫應(yīng)用，增強(qiáng)互補(bǔ)，避免

拮抗，將有助于提高總體療效。[12]主要包括有TACE 聯(lián)合化學(xué)消融治療、TACE 聯(lián)合手術(shù)治療、聯(lián)合放射治療等。植華德等[13]報道原發(fā)性肝癌伴脾功能亢進(jìn)病人29例，對其中不適宜手術(shù)切除的22例病人進(jìn)行了肝動脈灌注化療栓塞聯(lián)合部分性脾動脈栓塞術(shù)的雙介入治療，取得了較好效果。佟立權(quán)等[14]報道證實了TACE 術(shù)聯(lián)合自體CIK 細(xì)胞過繼性免疫治療原發(fā)性肝癌的效果。

1.3 介入治療面臨的問題

1.3.1 肝癌介入治療操作的規(guī)范化 肝癌的介入治療在我國雖然已開展了約20 余年，但仍不很規(guī)范，不論是對適應(yīng)證的掌握，還是在介入治療的方法上都很不一致. 不僅影響介入療效，而且還造成了一些不必要的藥品浪費。 [7] 以復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院為牽頭承擔(dān)單位、聯(lián)合第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院、北京中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院等6 家醫(yī)院為協(xié)作單位，共同承擔(dān)國家“九五”醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計劃： 肝癌綜合性介入治療技術(shù)的應(yīng)用研究. 經(jīng)過近5a 的時間，制定出一套有效的肝癌綜合性介入治療規(guī)范化方案（ 草案） ， 其主要內(nèi)容包括：① 嚴(yán)格掌握肝癌介入治療適應(yīng)癥；② 微導(dǎo)管超選擇插管；③ 制定優(yōu)化的“個體化”方案； ④ 制定療效觀察、分析的指標(biāo)和方案.[8]

1.3.2 制訂合理治療方案 制訂介入治療方案時綜合考慮諸多相關(guān)因素如腫瘤的大小形態(tài)、血供情況、癌栓的大小及部位、動靜脈的分流情況、肝功能、血象、身體潛能等明確是否適合入治療， 如果介入治療是首選方案！根據(jù)患者具體的造影情況選擇相應(yīng)的介入治療方案。[7]

2 生活質(zhì)量的定義和特征及評估

2.1 生活質(zhì)量的定義和特征 生命質(zhì)量又稱為生活質(zhì)量、生存質(zhì)量，其概念是由美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家Calbraith在20世紀(jì)50年代首先提出來的，原本屬于社會學(xué)范疇。當(dāng)這一概念被引入醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域時，主要是指個體生理、心理、社會功能等多方面狀態(tài)評估，即健康相關(guān)生命質(zhì)量（health related quality of life ，HRQOL）。目前，對生命質(zhì)量的定義及內(nèi)涵尚未統(tǒng)一，目前廣泛認(rèn)同的是1995年世界衛(wèi)生組織（WHO）對生命質(zhì)量的定義：不同文化和價值體系中的個體對于他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的體驗。[15]該定義強(qiáng)調(diào)了生命質(zhì)量的三大特征：多維性、主觀性和文化特異性。

2.2 生活質(zhì)量的評估 目前，國際上評價癌癥及慢性病患者生活質(zhì)量的常用工具有健康

調(diào)查簡表（Th e MOS 36-Item Short From Health Survey，SF-36）和癌癥患者生活功能指標(biāo)量表（Th eFunctional Living Index-Cancer，F(xiàn)LIC）等。[16]這些量表還處于研究發(fā)展階段，并且由于生命質(zhì)量具有很強(qiáng)的文化依賴性，國外量表往往缺乏中國文化特色，難以適合中國的患者，因此萬崇華等在借鑒國外現(xiàn)有量表的開發(fā)經(jīng)驗上，系統(tǒng)地開發(fā)我國癌癥患者生命質(zhì)量測定量表體系。文獻(xiàn)[17]指出參照諾丁漢調(diào)查問卷，其中最具測評患者生活質(zhì)量的評分項目依次為患者的精力、疼痛、情緒反應(yīng)、睡眠、社會孤獨感和身體活動能力6個部分，每個部分的評分標(biāo)準(zhǔn)均為0分～100分，每個部分出現(xiàn)障礙的情況越多，其得分越高，也就是分?jǐn)?shù)越高，患者的生活質(zhì)量越差。

3 我國肝癌患者介入治療后生活質(zhì)量現(xiàn)狀 肝癌肝動脈灌注及栓塞術(shù)是目前姑息性治療

肝癌的首選方法之，可使一部分中晚期肝癌患者延長生命，同時也可使部分患者獲得二期手術(shù)的機(jī)會，具有手術(shù)簡便、創(chuàng)傷小、效果可靠的優(yōu)點。[18]劉芳英[19]報道45例年齡在31-62年之間的原發(fā)性肝癌患者通過介入治療后肝臟回縮、腫瘤縮小，病人的一般狀況得到改善，治療后病人的面色萎黃好轉(zhuǎn)， 食欲提高， 體重增加， 疼痛減輕或消失， 70%的病人腹腔積液減少或消失。同時，區(qū)域性化療提高了療效，降低了抗癌藥物的全身不良反應(yīng)。[1]邱春麗等[9]也報道TAE 治療HCC 療效顯著已成定論。不可切除性HCC 應(yīng)用TAE 之后，約5.8%～11% 的患者癌體縮小而轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢郧谐?，臨床效果不亞于一期切除?？擅黠@提高緩解率，近期療效明顯，有延長生存和提高生活質(zhì)量的遠(yuǎn)期療效。

4 介入治療肝癌患者生活質(zhì)量的影響因素

4.1. 社會因素 社會因素是指父母、朋友、社會價值觀、環(huán)境與文化對生命質(zhì)量的影響。鄭芹等[20]對90例原發(fā)性肝癌病人的研究表明，社會支持與生活質(zhì)量呈顯著正相關(guān)，肝癌病人獲得社會支持越多，其生命質(zhì)量越高。良好的社會支持是肝癌病人應(yīng)對疾病、克服病痛、增強(qiáng)治療信心的重要支柱。通過社會支持，病人可獲得信息和經(jīng)濟(jì)支持，分享他人的建議和想法，從而感到愉悅和滿足，有利于提高病人的心理滿足感，從而改善病人的生活質(zhì)量。

4.2 癥狀因素 由于肝癌患者介入治療過程中應(yīng)用化學(xué)藥物栓塞腫瘤細(xì)胞及造影劑，術(shù)后一般都會引起發(fā)熱、惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。[15]

4.3 健康教育水平 黃玫英[21]采用癥狀自評量表及生活質(zhì)量調(diào)查問卷對肝癌病人進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人在接受健康教育后生活質(zhì)量明顯改善。對肝癌病人進(jìn)行健康教育對于提高肝癌病人的生活質(zhì)量有良好的作用。對肝癌患者介入術(shù)后的健康教育水平同樣對提高患者生活質(zhì)量起著很重要的作用。

4.4 疾病因素 研究表明，肝功能狀況是影響肝癌病人生命質(zhì)量的重要因素。癌癥復(fù)發(fā)是導(dǎo)致肝癌手術(shù)后生命質(zhì)量降低的主要因素[15]。肝功能良好，疾病早期階段和無腫瘤復(fù)發(fā)病人的生命質(zhì)量較高[22]。疾病的病程對生命質(zhì)量也有一定的影響，病程超過1年的病人其生命質(zhì)量較高。[15]

4.5 層級護(hù)理管理

4.5.1 層級護(hù)理管理的概念 層級護(hù)理管理是指針對護(hù)理人員本身的資歷和水平，將其安排到不同的工作崗位，保證患者之間的良好溝通，從而滿足不同患者因其病情不同而產(chǎn)生的不同需要，確保臨床護(hù)理質(zhì)量。[23]

4.5.2 層級護(hù)理管理的方法 （1）按照護(hù)理人員的學(xué)歷、職稱以及專業(yè)技術(shù)水平的不同，分為高級責(zé)任護(hù)士、初級責(zé)任護(hù)士、助理護(hù)士三個層次。（2）對所有護(hù)理人員在專業(yè)技術(shù)及護(hù)理工作管理等方面進(jìn)行層級管理：護(hù)士長負(fù)責(zé)全科室總體護(hù)理工作的管理，高級責(zé)任護(hù)士接受護(hù)士長的管理，并對初級責(zé)任護(hù)士進(jìn)行工作管理、安排與技術(shù)指導(dǎo)，初級責(zé)任護(hù)士管理助理護(hù)士，并負(fù)責(zé)護(hù)理帶教、技術(shù)指導(dǎo)。高級責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對初級責(zé)任護(hù)士、助理護(hù)士進(jìn)行專業(yè)技術(shù)能力績效考核與指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士的選拔通過競爭上崗方式進(jìn)行。（3）將護(hù)士工作分為全責(zé)與輔助負(fù)責(zé)，組建了較為完善的層級管理結(jié)構(gòu)。同時建立層級績效考核體系，對護(hù)士工作進(jìn)行評價。[24]

4.5.3 層級護(hù)理管理對提高生命質(zhì)量的意義 張立南等研究顯示，層級護(hù)理管理對于腫瘤患者的功能恢復(fù)和并發(fā)癥等方面具有重要意義。在護(hù)理工作過程中，高級別的護(hù)士，可以承擔(dān)病情比較復(fù)雜和有護(hù)理難度患者的護(hù)理，其他護(hù)士根據(jù)自身情況進(jìn)行其他等級護(hù)理，工作中各司其職外，護(hù)理人員還需要相互學(xué)習(xí)，讓高級別的護(hù)士在工作中可以擔(dān)任組長的工作，對低級別的護(hù)士工作給予指導(dǎo)和教育，承擔(dān)科室的教學(xué)工作和治療控制工作，指導(dǎo)低級別護(hù)士護(hù)理患者，進(jìn)一步完善個人護(hù)理水平， 患者的功能恢復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生率反映了護(hù)理人員等級越高，患者的生命質(zhì)量越高。[23]肝癌介入治療后，可通過有效的層級護(hù)理管理，提高醫(yī)院整體的護(hù)理水平，提高醫(yī)院患者的功能恢復(fù)率、生活質(zhì)量，降低因護(hù)理不當(dāng)引起的并發(fā)癥。

4.6 其他因素 如藥物輔助治療、文化程度和經(jīng)濟(jì)水平等。靳冬民等[25]研究對122 例原發(fā)性肝癌患者在介入治療的基礎(chǔ)上加用大劑量醋酸甲地孕酮（320mg/ 天）治療，并與加用常規(guī)量醋酸甲地孕酮（160mg/ 天）治療比較，結(jié)果顯示大劑量醋酸甲地孕酮+ 介入組的生存質(zhì)量高于常規(guī)劑量醋酸甲地孕酮+ 介入組，經(jīng)χ2 檢驗兩組體重增加、Kanofsky 評分、厭食和乏力的改善均有顯著性差異。研究發(fā)現(xiàn)，家庭經(jīng)濟(jì)狀況由好到差，病人的QOL水平呈遞減的趨勢。經(jīng)濟(jì)條件越好，其越有足夠的經(jīng)濟(jì)實力去選擇適合自己病情的輔助治療，有利于減輕病痛，維持較高生命質(zhì)量，疾病治愈的可能性越大；醫(yī)療費用支付越有保障，其對經(jīng)濟(jì)的顧慮越小，越能接受較好的治療手段，疾病治愈的可能性也越大[15]。

5 小結(jié)

綜上所述，影響介入后肝癌病人生命質(zhì)量因素是多方面的。肝癌患者的治療有多種方法，針對中晚期不適合手術(shù)的患者采取各種介入治療無疑成為患者延長生命、提高生活質(zhì)量的上佳選擇。介入治療術(shù)后患者會出現(xiàn)不同的并發(fā)癥和心理反應(yīng)，術(shù)后的護(hù)理和各種干預(yù)手段就顯得尤為重要，在臨床工作中我們掌握影響患者生命質(zhì)量的多種因素，從疾病的各個環(huán)節(jié)和不同階段給與針對性地護(hù)理，主要通過健康教育、心理疏導(dǎo)暗示及行為指導(dǎo)等措施減輕患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，消除患者的不良情緒，積極主動地配合治療，從而提高肝癌介入術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

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