上消化道出血急診胃鏡檢查及轉(zhuǎn)歸98例分析

樊月麗

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0743-01

現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院20011～2013年間因上消化道出血而急診胃鏡檢查的98例分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均為嘔血、便血入院，既往未進(jìn)行胃鏡檢查；估計(jì)出血量在10～1000 ml。

（2）本組患者98例，男58例，女40例，年齡12～86歲，平均49歲。

（3）根據(jù)患者周圍循環(huán)改變情況，估計(jì)出血量：患者出血量約在10～1000 ml；急診胃鏡檢查前輸血量不超過(guò)1500 ml。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 Olympus GIF-230/240型電子胃鏡，局部治療注射針采用Olympus NM-3K內(nèi)鏡注射針，食管靜脈曲張結(jié)扎治療采用Wilson廚師MBL-6連發(fā)套扎器。

1.2.2 治療方法 患者入院后按上消化道出血進(jìn)行內(nèi)科治療，生命體征穩(wěn)定者立即在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行急診胃鏡檢查；有休克者，糾正休克并監(jiān)護(hù)，維持血壓；急性大出血嚴(yán)重失血性貧血者，盡量糾正至血紅蛋白不低于60 g/L后再行鏡檢；年齡60歲以上患者常規(guī)行心電圖檢查，若心電圖有較嚴(yán)重異?；蛟行难芟到y(tǒng)疾病者檢查中行心電監(jiān)護(hù)并備好搶救藥品，懷疑食管胃底靜脈曲張患者備好三腔二囊管。為避免人為損傷，檢查前不予插胃管洗胃，而采用胃鏡檢查時(shí)直視下冰生理鹽水局部沖洗、抽吸及改變體位的方法來(lái)避免出血較多時(shí)影響觀察。急診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血患者：非靜脈曲張性出血主要采用局部黏膜下注射1∶10000腎上腺素高滲鹽水溶液，一般每點(diǎn)1～2 ml，每次注射3～6點(diǎn)；對(duì)動(dòng)脈血管性出血用止血鈦夾鉗夾，直至病灶周圍黏膜發(fā)白、腫脹、無(wú)活動(dòng)性出血。對(duì)曲張靜脈破裂性出血，征得家屬同意后進(jìn)行結(jié)扎治療。

2 結(jié)果

2.1 急診胃鏡檢查 出血病變檢出率100%。出血病因：十二指腸球部潰瘍35例（35.7%）；胃潰瘍20例（20.41%）；食管胃底靜脈曲張16例（16.33%）；急性胃炎15例（15.31%）；賁門(mén)癌2例（2.04%）；食管黏膜剝離傷2例（2.04%）；胃癌2例（2.04%）；Mallory-Weiss綜合征2例（2.04%）；十二指腸癌2例（2.04%）；原因不明2例（2.04%）。

2.2 治療結(jié)果 胃鏡檢查時(shí)見(jiàn)大部分病例出血已停止，有活動(dòng)性出血者只有28例，占28.57%。其中曲張靜脈破裂出血8例，4例進(jìn)行結(jié)扎治療，立即止血，觀察1周無(wú)再出血；另外4例經(jīng)三腔二囊管壓迫，3例成功止血，另1例止血拔管后再次出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)后死亡。24例非靜脈曲張破裂出血患者中，十二指腸球部潰瘍12例，胃潰瘍8例，胃癌2例，Mallory-Weiss合征1例，原因不明1例；23例經(jīng)局部注射治療后觀察無(wú)活動(dòng)性出血，1例老年男性十二指腸球部潰瘍患者于潰瘍局部注射藥物后出血停止，14 h后再次大出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后證實(shí)為動(dòng)脈性出血；內(nèi)鏡治療的總有效率為95.83%。本研究中5例患者各反復(fù)出血5次，其中2例各行3次胃鏡檢查，2次均為食管胃底靜脈曲張破裂出血，1次為消化性潰瘍出血，1次為食管胃底靜脈曲張出血。對(duì)反復(fù)少量出血或治療效果不佳的中老年患者，我們?cè)?8 h內(nèi)行胃鏡、APTT等相關(guān)檢查，結(jié)果查出胃竇癌1例，賁門(mén)癌1例。

2.3 疾病轉(zhuǎn)歸 98例患者內(nèi)科成功止血96例（97.96%），轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)出血2例（2.04%），死亡1例（1.02%）。經(jīng)內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)后惡性腫瘤患者全部進(jìn)行手術(shù)治療。

3 討論

胃鏡檢查已被列為上消化道出血檢查的首選方法，可以在出血或出血暫時(shí)停止時(shí)做此項(xiàng)檢查。急診胃鏡對(duì)出血部位、病因診斷率高，可達(dá)80%～94%。因此，對(duì)上消化道出血患者盡早進(jìn)行胃鏡檢查對(duì)明確病因至關(guān)重要。

本組出血病因依次為消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性胃炎、賁門(mén)及胃惡性腫瘤、食管黏膜剝離傷、Mallory-Weiss綜合征、十二指腸癌，原因不明者占6.56%，比國(guó)內(nèi)其他學(xué)者報(bào)道高。其原因可能是我們只采用了胃鏡檢查，沒(méi)有采用腸鏡、血管造影檢查，未能檢測(cè)到其他病變引起的出血。與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，只是食管胃底靜脈曲張患者較多。

上消化道出血的緊急內(nèi)鏡檢查前處理同一般內(nèi)鏡檢查，但值得注意的是大出血患者往往生命體征不穩(wěn)定，操作時(shí)間不宜太長(zhǎng)，而此時(shí)插入內(nèi)鏡往往胃內(nèi)有較多的血液或血凝塊，視野欠清晰，內(nèi)鏡操作前操作者要認(rèn)真校試器械；對(duì)患者進(jìn)行講解、安慰，術(shù)前必要時(shí)可給予抑制胃腸蠕動(dòng)的藥物。內(nèi)鏡操作過(guò)程中，視野始終要清晰，術(shù)者和助手需密切配合，選擇恰當(dāng)?shù)碾娏黝愋秃凸β?。撤鏡前要再次仔細(xì)觀察消化道內(nèi)情況，盡量吸出所注氣體。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者，并囑患者避免飲食不當(dāng)、活動(dòng)過(guò)度。對(duì)查明出血原因的患者，應(yīng)采取止血、降低門(mén)靜脈壓力、保護(hù)胃黏膜、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、輸血等措施處理，以減少并發(fā)癥，降低死亡率。對(duì)已明確為肝硬化的患者，要提醒患者在降溫時(shí)注意御寒保暖、預(yù)防呼吸道疾病、合理膳食、合理用藥，以減少出血并發(fā)癥。

非食管胃底靜脈曲張引起的出血中，門(mén)脈高壓癥胃?。úㄌ貭柛哐獕旱膅astropathy，PHG）占41%。PHG的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，一般認(rèn)為門(mén)脈高壓是其發(fā)生的必要條件。PHG的基本病理改變是胃黏膜下靜脈擴(kuò)張、扭曲及不規(guī)則，存在有局灶性內(nèi)膜增厚，毛細(xì)血管發(fā)育不良。因血管擴(kuò)張，胃黏膜表現(xiàn)為充血、淤血、水腫，是PHG鏡下特征性病變。病變最易累及胃底及胃體，故在鏡檢時(shí)應(yīng)特別注意胃底情況。

內(nèi)鏡下有活動(dòng)性出血者應(yīng)行內(nèi)鏡下止血治療，本組內(nèi)鏡治療的總有效率為94.4%，較文獻(xiàn)報(bào)道稍低。內(nèi)鏡下止血方法有多種，可根據(jù)醫(yī)院條件選用，必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用，國(guó)內(nèi)報(bào)道，消化性潰瘍出血患者出血時(shí)間越長(zhǎng)，所消耗的凝血因子及血小板也就越多，凝血功能也就越差，故應(yīng)盡早采取積極止血措施，1∶10000腎上腺素溶液注射治療對(duì)消化性潰瘍出血的早期治療有效，簡(jiǎn)單易行，因而在基層醫(yī)院廣泛推廣，被認(rèn)為是內(nèi)鏡下止血治療的第一線方案。熱探頭和多極電凝如BICAP探頭是最有前途的內(nèi)鏡治療方案，兩者聯(lián)合應(yīng)用，止血成功率可達(dá)80%。治療消化性潰瘍出血療效優(yōu)于單一療法。

上消化道大出血的病死率約10%。本組70例患者經(jīng)急診胃鏡檢查后按相應(yīng)的措施進(jìn)行積極治療，內(nèi)科成功止血率97.1%，轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)2例（2.9%），死亡1例（1.4%）。這可能與內(nèi)鏡下積極介入治療有關(guān)。內(nèi)鏡治療上消化道出血安全、方便、創(chuàng)傷性小，是首選治療方案，遁辭等研究表明，內(nèi)鏡治療的住院、醫(yī)療費(fèi)都明顯低于保守內(nèi)科治療和外科治療。

我們的體會(huì)是：對(duì)易誘發(fā)上消化道出血的上述藥物要謹(jǐn)慎應(yīng)用，對(duì)患有腦血管疾病和冠心病需要長(zhǎng)期服用NSAID的老年患者，必須認(rèn)真了解患者的胃病史，對(duì)病史不能明確者應(yīng)重視對(duì)胃黏膜的保護(hù)，必要時(shí)加服抑制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜的藥物。并密切注意消化道癥狀及糞便顏色，以期降低藥源性上消化道出血的發(fā)生率。對(duì)已發(fā)生消化道出血者，宜急診胃鏡檢查，明確病因，并針對(duì)不同病因采用不同的治療措施。