淺談抗菌藥物合理應(yīng)用

李學(xué)梅　王琰

【關(guān)鍵詞】抗菌藥；不合理應(yīng)用；合理應(yīng)用

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0666-02

抗菌藥物是用于預(yù)防和治療細(xì)菌性感染的一類藥物，分為人工合成抗菌藥（喹諾酮類等）和抗生素。其中抗生素是由細(xì)菌、真菌和放線菌等微生物產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物?？咕幬镌谂R床上被廣泛用于細(xì)菌感染的治療，我院抗菌藥物使用基本合理，但仍存在不合理性和盲目性，部分品種的應(yīng)用缺乏合理性，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，科學(xué)合理用藥。

1不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象

1.1 合理用藥 本人在錦林醫(yī)院的門診中經(jīng)?？吹?，在臨床治療和預(yù)防的過(guò)程中，用藥者未合并細(xì)菌感染，無(wú)應(yīng)用抗菌藥物的必要，如普通感冒、麻疹、水痘、帶狀皰疹、病毒性肝炎等疾病發(fā)病系病毒感染所致，并未合并細(xì)菌感染，無(wú)應(yīng)用抗菌藥的必要癥候。盲目使用抗菌藥物非但不能控制病毒感染，反而會(huì)影響或加重某些病癥患者的病情，如使病毒性肝炎患者增加肝臟負(fù)擔(dān)，不利于肝功能恢復(fù)。另外，很多疾病如昏迷、休克、中毒、心力衰竭等未合并感染的情況下，預(yù)防用藥可能引起耐藥菌感染和不良反應(yīng)。

1.2 用藥不合理 特殊人群用藥不合理，比如給老年人、小兒、孕婦、哺乳期婦女用抗生素品種、劑量不準(zhǔn)確。

1.3 用藥起點(diǎn)高 頻繁更換抗生素，不斷升級(jí)，能用第一或第二代抗生素的，用第三代甚至第四代抗生素，發(fā)現(xiàn)療效不明顯很快更換級(jí)別高的抗生素。

1.4 聯(lián)合用藥不當(dāng) 抑菌劑如紅霉素和殺菌劑頭孢霉素聯(lián)合應(yīng)用。

2 合理應(yīng)用抗生素

2.1 根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 每一種感染性疾病可能由不同致病菌引起，所以應(yīng)根據(jù)具體的疾病，取血、尿、痰、膿液、腦脊液等檢查病原菌并做藥敏測(cè)定，每一種細(xì)菌對(duì)不同的抗菌藥物敏感性是不一樣的，如在對(duì)186株金黃色葡萄球菌藥敏試驗(yàn)中，萬(wàn)古霉素100%敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥；其中耐甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MRSA）對(duì)青霉素、苯唑西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢噻肟均100%耐藥。在臨床中如不能及時(shí)檢出病原菌和進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的，也可以根據(jù)臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和感染部位先選用抗菌藥物，對(duì)嚴(yán)重或混合感染應(yīng)首選廣譜殺菌類抗菌藥物進(jìn)行治療，然后再根據(jù)療效、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，及時(shí)調(diào)整治療方案。

2.2 根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜選擇藥物 耐酶青霉素類如苯唑西林、氯唑西林等可用于耐青霉素的金黃色葡萄球菌感染，廣譜青霉素類如氨芐西林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林等對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌均有抗菌作用，但對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用不及青霉素，而氨芐西林對(duì)腸球菌的作用則比青霉素強(qiáng)。再如頭孢菌素，第1代頭孢菌素由于對(duì)革蘭陰性桿菌作用差，一般不作為革蘭陰性菌感染的經(jīng)驗(yàn)用藥：第1代和第2代頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用優(yōu)于第3代頭孢菌素，但對(duì)革蘭陰性桿菌的作用不及第3代頭孢菌素。第2代頭孢菌素對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效，而第3代頭孢菌素則對(duì)銅綠假單胞菌有效，在第3代頭孢菌素中又以頭孢他啶對(duì)銅綠假單胞菌的作用最強(qiáng)。第4代頭孢菌素對(duì)絕大多數(shù)的革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌均有很強(qiáng)的殺菌作用，包括產(chǎn)β一內(nèi)酰胺酶耐藥菌株及銅綠假單胞菌。

2.3 根據(jù)抗菌藥物的體內(nèi)分布特點(diǎn)選擇抗菌藥 在血液供應(yīng)豐富的組織，抗菌藥物一般濃度較高.這些組織的感染一般較易控制：而在血供差的組織如骨、前列腺和腦脊液中則較低，不易達(dá)到殺菌或抑菌濃度。因此在選用的抗菌藥物對(duì)病原菌敏感的前提下，應(yīng)結(jié)合抗菌藥物在體內(nèi)的分布特點(diǎn)選擇藥物，如克林霉素、林可霉素、環(huán)丙沙星及左氧氟沙星等在骨骼組織中可達(dá)較高濃度。故在治療骨感染時(shí)可根據(jù)病原菌的敏感情況，選用上述在骨中濃度高的抗菌藥物；氟喹諾酮類、紅霉素及四環(huán)素等在前列腺中可達(dá)較高濃度，故細(xì)菌性前列腺炎可根據(jù)病原菌選用上述藥物；氯霉素、磺胺類藥物、利福平、異煙肼、甲硝唑、替硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶等較易透過(guò)正常血一腦屏障進(jìn)入腦脊液中，在腦炎發(fā)生時(shí)頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、青霉素等也可透過(guò)血一腦屏障進(jìn)入腦脊液，在腦脊液中達(dá)到有效濃度，因此上述藥物可作為顱內(nèi)感染的選用藥物。

2.4 根據(jù)藥物的代謝特點(diǎn)合理給藥 為了保證抗菌藥物給藥期間在體內(nèi)保持有效血藥濃度.發(fā)揮最大的抗菌效果，減少耐藥菌的產(chǎn)生，應(yīng)根據(jù)藥物代謝動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)選擇合適的給藥間隔。對(duì)時(shí)間依賴性抗生素，如β一內(nèi)酰胺類抗菌藥物、克林霉素等應(yīng)一日內(nèi)多次給藥；對(duì)濃度依賴性抗生素。如氨基糖苷類、氟喹諾酮類等多為一日劑量一次給藥；對(duì)時(shí)間依賴性弱且半衰期較長(zhǎng)或抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的藥物，如頭孢曲松、頭孢尼西鈉和阿奇霉素等可選擇一日一次給藥。

2.5 外科手術(shù)預(yù)防用藥 正確的預(yù)防用藥可防止術(shù)后感染的發(fā)生，還可避免術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物可能發(fā)生的一些不良反應(yīng)和二重感染 需要預(yù)防用藥的手術(shù)包括手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加、手術(shù)涉及到重要臟器、異物植入術(shù)、高齡或免疫缺陷等高危人群者。不合理的手術(shù)預(yù)防用藥主要表現(xiàn)在手術(shù)前后長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物預(yù)防感染，不符合《抗生素應(yīng)用指南》的“分類選用，短程用藥”原則。一般情況下，手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖適等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無(wú)污染，通常不需要預(yù)防用藥，手術(shù)后無(wú)需長(zhǎng)期用藥。

2.6特殊情況應(yīng)用抗菌藥物注意事項(xiàng)

2.6.1腎功能減退患者應(yīng)用抗菌藥物注意事項(xiàng) 腎功能減退患者選擇抗菌藥物時(shí)，除考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮患者腎功能損害程度、抗菌藥物對(duì)腎臟毒性的大小，腎功能損害對(duì)抗菌藥物動(dòng)力學(xué)的影響，血液透析、血液濾過(guò)及腹膜透析對(duì)藥物清除的影響等。

2.6.2腎功能減退患者抗菌藥物給藥 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。

2.6.3肝功能不全患者應(yīng)用抗菌藥物注意事項(xiàng) 肝功能不全患者選用抗菌藥物時(shí)，除考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮肝功能不全患者使用此類抗菌藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性，肝功能不全對(duì)該類藥物動(dòng)力學(xué)的影響等，盡量選用主要經(jīng)腎臟排泄且毒性低的品種。

2.6.4新生兒患者應(yīng)用抗菌藥物注意事項(xiàng) 新生兒患者選用抗菌藥物時(shí)，除考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮新生兒迅速變化的病理生理狀態(tài)、新生兒抗菌藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)如肝臟代謝功能、腎臟排泄功能尚未發(fā)育完全、藥物表觀分布容積與成人的差異，以及抗菌藥物對(duì)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響等，一般應(yīng)選用青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗生素，避免使用或慎用氯霉素、磺胺藥等抗菌藥物。

2.6.5妊娠期婦女應(yīng)用抗菌藥物注意事項(xiàng) 妊娠期患者選用抗菌藥物時(shí)，除考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮藥物對(duì)胎兒的影響、妊娠期婦女藥物動(dòng)力學(xué)變化等因素，避免不必要的用藥。在必須用藥時(shí)，應(yīng)選擇風(fēng)險(xiǎn)/效果之比最小的藥物，并告知患者藥物對(duì)繼續(xù)妊娠可能引起的風(fēng)險(xiǎn)。

2.6.6哺乳期婦女應(yīng)用抗菌藥物注意事項(xiàng) 必須應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)選擇安全、在乳汁中濃度低的藥物，如青霉素類與頭孢菌素類。注意調(diào)整用藥與哺乳時(shí)間，如哺乳結(jié)束后立即用藥，或在嬰兒較長(zhǎng)睡眠前用藥，可使嬰兒可能接觸藥物的量降至最低。

2.6.7老年患者應(yīng)用抗菌藥物注意事項(xiàng) 老年患者選用抗菌藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)感染程度、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及藥品不良反應(yīng)等具體情況，結(jié)合老年人的生理特點(diǎn)合理使用，盡量使用不良反應(yīng)小的殺菌劑，并依據(jù)腎功能指標(biāo)（內(nèi)生肌酐清除率）調(diào)整用藥方案，以達(dá)到安全、有效目的

合理使用抗菌藥物，不僅可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可以提高患者的治愈率。為了達(dá)到這一目標(biāo)，就需要我們不斷加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并完善各項(xiàng)合理使用抗菌藥物的規(guī)章制度，從而減少耐藥菌的產(chǎn)生，為人類的健康提供保障。

總而言之，合理使用抗生素是目前無(wú)論醫(yī)院管理者還是臨床醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)真面對(duì)的問(wèn)題，它關(guān)系到人類是否會(huì)回到“無(wú)抗生素時(shí)代”，關(guān)系到我們每個(gè)人身心健康是否有保障的問(wèn)題。追其過(guò)度使用的原因很多，我們應(yīng)盡反思，積極參與到“合理使用抗生素管理”這項(xiàng)具有深遠(yuǎn)影響意義的工程中。減少因不規(guī)范的使用或?yàn)E用而產(chǎn)生的不良反應(yīng)，更好的發(fā)揮每一種抗生素的作用，保證每個(gè)感染患者的救治療效。

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