妊娠合并宮頸病變分娩處理模式初探

劉軍輝　胡艷紅

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0623-02

妊娠合并宮頸病變主要指妊娠合并宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）及宮頸侵潤癌，妊娠合并CIN比合并宮頸侵潤癌多見，而孕期宮頸癌是除乳腺癌、淋巴瘤等以外最常見的惡性腫瘤，近年來有上升趨勢。妊娠合并宮頸病變尤其是宮頸癌，以何種方式分娩、何時(shí)終止妊娠一直是有爭議的問題。

1妊娠合并宮頸上皮內(nèi)瘤變

美國陰道鏡檢查與子宮頸病理學(xué)會2006年指南建議，非青春期的低度鱗狀細(xì)胞上皮內(nèi)病變（LSIL，即CIN I）的孕婦可選擇陰道鏡檢查，但陰道鏡檢查也可以延遲到產(chǎn)后6周。如產(chǎn)前陰道鏡檢查，排除了CIN II、CIN III及侵潤性宮頸癌，建議產(chǎn)后隨訪。換言之，妊娠合并組織學(xué)診斷為CIN I的孕婦，孕期不需任何治療，孕期也不必再復(fù)查陰道鏡及細(xì)胞學(xué)檢查，按常規(guī)要求進(jìn)行產(chǎn)前檢查至足月。該指南還建議，高度鱗狀細(xì)胞上皮內(nèi)病變（HSIL，即CIN II及CIN III）的孕婦應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師行陰道鏡檢查并活檢，如組織學(xué)診斷為CIN II及CIN III，孕期應(yīng)至少每12周復(fù)查陰道鏡及細(xì)胞學(xué)檢查，只有疾病加重或細(xì)胞學(xué)懷疑侵潤性宮頸癌時(shí)，才建議再次活檢【2】。如果病變無明顯發(fā)展，可繼續(xù)妊娠并定期常規(guī)產(chǎn)前檢查至足月。對CIN III有進(jìn)展或高度可疑宮頸原位癌妊娠婦女，治療應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)妊娠期長短、病變位置、范圍和孕婦的態(tài)度等綜合考慮。有學(xué)者認(rèn)為在妊娠中期前的孕婦可以采用孕期宮頸錐切術(shù)后繼續(xù)妊娠，同時(shí)便于明確診斷。也有觀點(diǎn)認(rèn)為原則上不必終止妊娠，也不需任何治療，但要密切隨診。

因?yàn)槿焉锖喜IN進(jìn)展為鏡下及肉眼侵潤癌的危險(xiǎn)較小，產(chǎn)后自然消退的比率高，所以妊娠合并CIN孕期可不作治療。另外，孕期治療CIN可能引起圍產(chǎn)期并發(fā)癥（包括術(shù)中大出血），而且病灶切除不徹底的比例高，易造成病灶持續(xù)存在及復(fù)發(fā)【2】。產(chǎn)后6周內(nèi)作進(jìn)一步檢查，若仍為CIN則按CIN處理。Marker等也提出了類似觀點(diǎn)，并提議即使宮頸多點(diǎn)結(jié)果提示微小侵潤癌需要錐切，也應(yīng)推遲至妊娠14周后。陰道分娩時(shí)的宮頸創(chuàng)傷引發(fā)的局部炎癥反應(yīng)及宮頸局部的創(chuàng)傷后愈合過程引起上皮結(jié)構(gòu)改變可促進(jìn)CIN消退，Siristadidis等發(fā)現(xiàn)67%的 HISL患者陰道分娩后病變消退，而剖宮產(chǎn)后病變消退的患者則為13%。也有研究發(fā)現(xiàn)不同分娩方式，對CIN患者的自然病程無影響。因此，妊娠合并CIN、原位癌或微笑侵潤癌的患者可以妊娠至足月，經(jīng)陰道分娩。產(chǎn)科因素決定是否需要剖宮產(chǎn)【5】。

2妊娠合并宮頸癌

妊娠合并宮頸癌的處理依賴于5個(gè)因素：宮頸癌分期（及腫瘤大小）、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、腫瘤的組織學(xué)分型、孕周及患者是否希望繼續(xù)妊娠。，主要依賴于孕周，特別是診斷為腫瘤是胎兒是否成熟，應(yīng)同時(shí)兼顧母兒情況，既要考慮治療的最佳方案，又要考慮治療的最佳時(shí)機(jī)。新生兒處理水平的提高有助于醫(yī)生對妊娠合并宮頸癌患者的早干預(yù)，從而縮短診斷與治療的間隔時(shí)間，有望改善患者的預(yù)后。

2.1 診斷為宮頸癌時(shí)胎肺已成熟的處理 此時(shí)的治療既可以保全胎兒，又不會延誤宮頸癌的治療。應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠，建議在剖宮產(chǎn)過程中進(jìn)行盆腔淋巴清掃，對于無生育要求的IB1期的宮頸癌患者，可同時(shí)根治性子宮切除加淋巴清掃。錐切診斷為宮頸癌IA1期、切緣陰性的患者（間質(zhì)侵潤深度<3mm）。可以繼續(xù)妊娠至足月，期待陰道分娩，但僅限于鱗狀細(xì)胞癌患者，IA1期腺癌患者，腫瘤的多灶性比較常見，這種情況容易產(chǎn)生切緣假陰性，所以建議按≥IB期處理。對于那些希望立即治療宮頸癌、同意終止妊娠的IA1期宮頸癌患者，可終止妊娠后行子宮切除或直接行子宮切除。IA2期的宮頸癌患者的治療同IB1期。

2.2診斷為宮頸癌時(shí)胎兒遠(yuǎn)未成熟（孕26～30周前）而患者希望繼續(xù)妊娠的處理 下述的宮頸癌是指普通組織學(xué)類型的宮頸癌，除外小細(xì)胞癌或類似的高度惡性腫瘤。

2.2.1 18～22周前（1）18～22周前診斷為宮頸癌IB1期、腫瘤直徑<2cm的患者，建議首先由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃，如淋巴結(jié)陰性，可繼續(xù)妊娠，期間定期隨訪，包括臨床檢查及MRI，腫瘤無進(jìn)展，可待胎兒成熟后處理宮頸癌。一旦胎兒成熟，即應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠（鑒于早產(chǎn)兒治療技術(shù)的提高，不主張?jiān)兄苎娱L至32～34周后，以便及早治療宮頸癌），術(shù)中同時(shí)行根治性子宮切除。如盆腔淋巴結(jié)陽性，建議患者終止妊娠，隨后進(jìn)行規(guī)范的宮頸癌治療。（2）18～22周前診斷為宮頸癌IB1期、腫瘤直徑2～4cm的患者，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較腫瘤直徑<2cm的腫瘤大，所以首選終止妊娠，特別是早期孕期診斷為宮頸癌的患者。如患者拒絕終止妊娠，治療方案同腫瘤直徑<2cm的宮頸癌患者。

2.2.2 18～22周后 （1）18～22周后診斷為宮頸癌IB1期、腫瘤直徑<2cm的患者，如影像學(xué)檢查排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議秘密隨訪，并與患者說明繼續(xù)妊娠可能增加腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，一旦胎兒成熟，即應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中同時(shí)行根治性子宮切除加盆腔淋巴清掃術(shù)。（2）18～22周后診斷為宮頸癌IB1期、腫瘤直徑2～4cm的患者，治療方案很難統(tǒng)一，如診斷為宮頸癌時(shí)胎兒近成熟，處理可類似于腫瘤直徑<2cm的患者。如果腫瘤直徑4cm大小，可考慮應(yīng)用新輔助化療。

2.2.3 孕20～22周 孕20～22周前發(fā)現(xiàn)的腫瘤直徑>4cm的患者，建議在胎兒娩出后（剖宮取胎或其它方法）直接進(jìn)行放化療。孕20～22周后發(fā)現(xiàn)的腫瘤直徑>4cm的患者，如影像學(xué)檢查排除宮頸外轉(zhuǎn)移，建議胎兒一旦成熟即剖宮產(chǎn)（宮頸癌治療時(shí)間距離診斷的時(shí)間不應(yīng)超過6～8周），剖宮產(chǎn)術(shù)中建議行腹主動脈旁淋巴結(jié)活檢，術(shù)后開始放化療。

對于早孕期貨種運(yùn)氣發(fā)現(xiàn)的小細(xì)胞癌或類似的高度惡性宮頸癌患者，建議立即終止妊娠，積極治療腫瘤。大于IA1期的宮頸癌患者分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜，因?yàn)殛幍婪置淇稍斐赡[瘤細(xì)胞通過脈管播散、大出血、敗血癥、梗阻性難產(chǎn)、宮頸撕裂及會陰切口腫瘤細(xì)胞種植等等。剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切口取縱式還是子宮下段橫切口尚無定論，hunter等建議在剖宮產(chǎn)時(shí)采取高位子宮縱切口，這樣有利于保持子宮下段完整性，以便病理學(xué)檢查。剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮切除者，建議胎盤娩出、縫合子宮切口后再繼續(xù)手術(shù)，以減少術(shù)中出血。