瘢痕子宮終止妊娠處理方式及安全性分析

胡艷紅

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0620-01

瘢痕子宮是子宮包塊剔除術(shù)后，畸形子宮矯形術(shù)后，剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮穿孔修補術(shù)后等原因造成，其中以剖宮產(chǎn)術(shù)后最為常見。近年來剖宮產(chǎn)率大幅升高，瘢痕子宮妊娠率也相應(yīng)增加。瘢痕子宮妊娠的難度和風險較正常子宮更大，增加了終止妊娠手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)予以高度重視，以減少不必要的醫(yī)療糾紛。

一瘢痕子宮妊娠早期流產(chǎn)術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮因粘連引起位置改變，過度前傾前屈，后傾后屈，活動受限以及固定復位困難，宮體粘連長期吊起引起宮頸變長等，宮腔與相同孕周的非瘢痕子宮要大1～2cm，哺乳期尤其明顯；且瘢痕子宮收縮較差，人工流產(chǎn)中失血較多，易穿孔等。瘢痕子宮早期妊娠無論是藥物流產(chǎn)還是人工流產(chǎn)均有發(fā)生子宮破裂的報道，應(yīng)予以重視。因此，不管是產(chǎn)科醫(yī)師還是超聲醫(yī)師，均應(yīng)詳細詢問患者病史，明確妊囊著床部位，采取適合方法終止妊娠。

剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）后果更為嚴重，可導致致命性大出血，嚴重時需切除子宮。Godin等報道早期CSP的特點為：宮腔及宮頸管內(nèi)無妊娠囊；孕囊生長在子宮峽部前壁；膀胱和妊囊之間肌壁薄弱。專家認為，B超檢查是診斷CSP的金標準，彩超有助于明確診斷。一旦確診禁忌直接行人工流產(chǎn)術(shù)。

目前終止瘢痕處妊娠的方法有以下幾種：1.米非司酮150㎎口服1日1次，氨甲喋蛉50mg深部肌注，隔日一次，3次為一療程，定期復查β-HCG和B超。在β-HCG下降理想，備血和輸液，能立即手術(shù)情況下行清宮術(shù)。2.介入治療。向子宮動脈注入甲氨喋呤并以明膠海綿栓塞子宮動脈，該手術(shù)創(chuàng)傷小，病灶局部藥物濃度遠大于全身用藥，殺胚效果好，是目前終止瘢痕子宮切口妊娠最理想的方法。3.剖腹探查切除瘢痕處妊囊。

2008年1月～2014年12月，來我院行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)的瘢痕子宮早孕患者共328例，藥物流產(chǎn)（剖宮產(chǎn)術(shù)后0.5～1a）326例，其中82例藥物流產(chǎn)后清宮順利，另外244例行無痛人工流產(chǎn)，相對非瘢痕子宮出血稍多，無其他異常。2例CSP均由藥物流產(chǎn)后清宮術(shù)中發(fā)現(xiàn)，因?qū)m底部無明顯妊囊，在子宮內(nèi)口處清宮時出血較多，似放水樣。床旁B超檢查見宮腔及宮頸無妊囊回聲，妊囊在子宮峽部前壁。即行剖腹探查術(shù)，并輸血輸液，可見瘢痕處僅剩漿膜層，妊娠囊附著該層；切除妊囊及原瘢痕，手術(shù)順利，術(shù)后5d痊愈出院。

二瘢痕子宮妊娠中期引產(chǎn)術(shù)

對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處病理學研究表明，大部分平滑肌細胞變性，瘢痕處多為結(jié)締組織，僅少數(shù)瘢痕處是肌性愈合，95%子宮峽部瘢痕處厚度較周邊肌層明顯薄弱凹陷，子宮瘢痕處血管增生，肌層炎癥伴玻璃樣變性。而此期子宮的生理特點是：1.子宮局部縮宮素受體明顯低于晚期妊娠子宮，引產(chǎn)時外源性縮宮素使用量明顯增加。2.增大子宮充血變軟，易損傷，子宮組織不易在縮宮素作用下軟化，成熟，退縮，遇到宮縮過強時，胎兒易自組織薄弱處娩出。瘢痕子宮妊娠中期引產(chǎn)也可能引起子宮破裂。引產(chǎn)前也應(yīng)進行超聲檢查，了解瘢痕的厚薄，胎盤的位置等。

瘢痕子宮妊娠中期引產(chǎn)方法可選擇：1.利凡諾100mg羊膜腔注射?！吨腥A婦產(chǎn)科學》認為剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤挖除術(shù)后2a內(nèi)，相對禁用利凡諾引產(chǎn)。2.米非司酮50mg口服早晚各一次，連服兩天；聯(lián)合利凡諾100mg羊膜腔注射。米非司酮具有強烈的抗孕酮活性，可促進胚囊壞死流產(chǎn)。3.米非司酮300mg頓服，隔日陰道上米索前列醇600ug，同時丙酸睪丸酮50mg肌注3d。丙酸睪丸酮可提高子宮對前列腺素的敏感性和防止胎盤粘連，從而減少宮腔操作。4.米非司酮及乙烯雌酚口服聯(lián)合利凡諾注射。

2008年1月～2014年12月，我院共收瘢痕子宮引產(chǎn)54例。均采用口服米非司酮聯(lián)合利凡諾注射，效果良好，無引產(chǎn)失敗、無子宮破裂情況發(fā)生。

如遇以下情況必須行剖宮取胎術(shù)：1.前次剖宮產(chǎn)為古典式剖宮產(chǎn)或倒T型切口；2.前次手術(shù)瘢痕愈合不良或手術(shù)有感染或切口有延伸；3.有產(chǎn)科或內(nèi)科合并癥。

三瘢痕子宮妊娠晚期分娩方式

Nguyen T V等對重復剖宮產(chǎn)切口瘢痕組織的病檢研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后不同時期子宮切口愈合不同，術(shù)后2～3a子宮瘢痕肌肉化程度達最佳狀態(tài)。此后瘢痕肌肉化程度隨術(shù)后再孕時間的延長而退化。Michaels W H等提出妊娠晚期用B超檢測子宮下段厚度，是預測產(chǎn)前子宮破裂危險度的一種安全、可靠的方法。瘢痕子宮妊娠晚期子宮下段厚度≥2mm為切口愈合良好，<2mm為愈合不良。

瘢痕子宮陰道分娩的風險主要是子宮破裂，應(yīng)根據(jù)瘢痕子宮妊娠晚期的指征選擇合理的分娩方式。如果沒有明顯的再次剖宮產(chǎn)指征，給予孕婦試產(chǎn)機會是比較安全合理的方法。若無前次手術(shù)指征，前次手術(shù)無切口延伸和感染，距此次妊娠2～3a，本次超聲提示子宮下段厚度≥2mm，年齡≤35a，胎重≤3500g，征得產(chǎn)婦愿意，家屬同意簽字后，在備血，輸液，能隨時手術(shù)情況下試產(chǎn)。

2008年1月～2014年12月，我院收治136例瘢痕子宮足月分娩，給予試產(chǎn)40例，成功分娩32例，試產(chǎn)成功率為80%。在試產(chǎn)過程中嚴密觀察產(chǎn)程，注意孕婦胎型、胎心、子宮下段有無壓痛，胎盤下降順利否，有無肉眼血尿等。試產(chǎn)過程中，如子宮收縮乏力給予少許縮宮素可改善產(chǎn)力，分娩時給予陰道助產(chǎn)。一旦出現(xiàn)胎兒窘迫，子宮破裂征兆，及時行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。

如果前次剖宮產(chǎn)有絕對指征，或這次又出現(xiàn)新的指征，則仍須剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。再次剖宮產(chǎn)可能因盆腔粘連，膀胱上移，進宮腔的時間延長。子宮切口原則是避開原瘢痕，在上端 1～2cm處作新切口，術(shù)后行雙輸卵管結(jié)扎術(shù)。術(shù)后應(yīng)給藥促進子宮收縮止血；并觀察術(shù)后2h內(nèi)陰道流血量，減少并發(fā)癥降低死亡率。

無論何種方法終止瘢痕子宮妊娠，均讓醫(yī)患雙方承擔很大的風險。因此，我們認為：降低剖宮產(chǎn)率，減少瘢痕子宮是當務(wù)之急。同時應(yīng)加強對瘢痕子宮患者計生指導，減少計劃外懷孕，如確須妊娠，剖宮產(chǎn)后2～3a內(nèi)懷孕為宜。