急性心肌梗死靜脈溶栓治療的護(hù)理進(jìn)展

陶春容　谷翠綿

【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死 靜脈溶栓 護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0429-02

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病嚴(yán)重的臨床類(lèi)型，是因冠狀動(dòng)脈急性閉塞，供血急劇減少或中斷使心肌持久而嚴(yán)重的缺血導(dǎo)致心肌壞死，治療的根本在于早期恢復(fù)已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈血流。對(duì)AMI病人溶栓時(shí)間越早越好，冠狀動(dòng)脈血管再通率愈高，因此AMI早發(fā)現(xiàn)及早住院，并加強(qiáng)院前就地處理，治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌住[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道是AMI在發(fā)病Ih內(nèi)行溶栓治療被稱(chēng)為溶栓的黃金時(shí)間[2.3]。另有報(bào)道AMI發(fā)生時(shí)最佳溶栓時(shí)間在2h內(nèi)和4h內(nèi)進(jìn)行[4]，可明顯降低患者病死率。而且確保了靜脈溶栓治療的常規(guī)使用[5]。靜脈溶栓效果顯著，簡(jiǎn)單易行，但溶栓中也存在一定風(fēng)險(xiǎn)及潛在問(wèn)題，現(xiàn)就護(hù)理工作相關(guān)等方面綜述如下。

1 常用溶栓藥物及方法

1.1 鏈激酶（SK）為最早使用的溶栓藥物，是C鏈B溶血鏈球菌在培養(yǎng)過(guò)程中產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，具有抗原性，使用前需做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。常用150萬(wàn)u溶入生理鹽水100ml于30～45min內(nèi)靜脈輸入。

1.2 尿激酶（UK）是我國(guó)最常用的溶栓藥物，為自然的溶酶原激活劑，作用快，強(qiáng)度高，無(wú)變態(tài)反應(yīng)，血栓復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。適用于各種類(lèi)型的AMI患者，已經(jīng)歷AMI治療評(píng)價(jià)30余年。被大多數(shù)臨床醫(yī)師接受的劑量和方法是將尿激酶1.5×106u溶入生理鹽水100ml于30min內(nèi)靜脈輸入，前10min進(jìn)入總量的2/3，后20min進(jìn)入總量1/3。

1.3 重組組識(shí)型纖溶酶原激活劑（rt-PA），具有選擇性溶栓作用[6]，歐美各國(guó)多采用，再通率達(dá)70-80%，但價(jià)格昂貴，在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。

2 靜脈溶栓前準(zhǔn)備

2.1 常規(guī)配有尿激酶，5%—10%葡萄糖注射液、生理鹽水，在醫(yī)生指導(dǎo)下立即進(jìn)行溶栓治療。并備有利多卡因、腎上腺素、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心臟起搏裝置、呼吸機(jī)、氣管切開(kāi)、氧氣等急救藥品及器械[7]。

2.2 護(hù)理人員掌握常規(guī)心律失常的緊急處理，掌握各種搶救器械的正確使用方法，熟悉急救藥物的劑量和使用方法，隨時(shí)做好除顫、起搏的準(zhǔn)備，只有這樣才能協(xié)助醫(yī)師挽回更多患者的生命。

2.3 給予病人平臥位，吸氧，立即靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，給予止痛劑，采集血標(biāo)本進(jìn)行溶栓前的常規(guī)檢查。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人的心率、心律、血壓、脈搏、體溫、呼吸、尿量、精神狀態(tài)等變化，并記錄于特護(hù)單上[8]。

3 靜脈溶栓中的護(hù)理操作技能

3.1 藥物的配置 尿激酶用10%葡萄糖溶解，稀釋后立即使用，禁止與酸性藥液混合應(yīng)用，蛋白沉淀劑、生物堿可使酶的活性下降，也不宜合用[9]。由于尿液酶藥性不穩(wěn)定，溶解時(shí)勿用力振搖，以免影響藥效穩(wěn)定并產(chǎn)生大量氣泡而造成回抽困難，殘留過(guò)多致溶栓時(shí)機(jī)延誤和藥物浪費(fèi)。使用安瓿裝尿激酶粉劑加入鹽水后用力振搖不僅不易吸凈，用50ml溶解液只能抽吸到40ml左右，而且明顯費(fèi)時(shí)，改良溶解方法可縮短時(shí)間[10]。

3.2 靜脈通道管理 AMI溶栓時(shí)靜脈通路應(yīng)在近心端相對(duì)粗直的上肢靜脈，一般在患者同一側(cè)上肢建立二條靜脈通道，一條通道選用靜脈留置針以保證藥物按時(shí)輸入，另一條通道根據(jù)血管情況靈活選擇，方便多渠道補(bǔ)液及加用搶救藥物，另一側(cè)上肢專(zhuān)門(mén)用于監(jiān)測(cè)血壓及血氧飽和度。在溶栓過(guò)程中，護(hù)理人員注意觀(guān)察穿刺部位，保證針頭在血管內(nèi)以防藥液外漏。溶栓藥物輸入過(guò)慢影響療效，過(guò)快易引起低血壓等并發(fā)癥，故應(yīng)根據(jù)藥物種類(lèi)、劑量精確計(jì)算滴數(shù)，使用微量泵注入，保證溶栓劑量準(zhǔn)確輸入。

3.3 心電監(jiān)護(hù) 護(hù)士應(yīng)熟悉AMI心電圖變化規(guī)律及心律失常圖形，入院常規(guī)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖與用藥后ECG比較為溶栓成功與否的依據(jù)，溶栓后每30min行ECG檢查1次，連續(xù)24h，以后每日描記ECG1-2次至S—T段恢復(fù)至正常。由于胸導(dǎo)聯(lián)位置可明顯影響ST段及T波變化造成分析上的錯(cuò)誤，因此，應(yīng)嚴(yán)格固定導(dǎo)聯(lián)位置進(jìn)行胸前標(biāo)記。

3.4 溶栓治療8—10h后首次給予抗凝治療，以防冠狀動(dòng)脈再梗塞，使用低分子肝素鈣和肝素鈉，低分子肝素鈣用法為5000u在腹壁皮下注射2次/d，肝素鈉用法先注射5000u，繼以每小時(shí)600—800u持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)滴注3—10d。用藥期間要監(jiān)測(cè)凝血功能檢查，使APTT延長(zhǎng)到正常人的1.5～2倍[8]。

3.5 即口服阿匹林0.1g/d，3d后改為75mg/d，體重<50kg者50mg，長(zhǎng)期口服。尿激酶150萬(wàn)u用生理鹽水100ml稀釋后于30min內(nèi)靜脈滴完，溶栓后不用肝素，溶栓治療6h內(nèi)的AMI療效安全可靠，且無(wú)嚴(yán)重出血性并發(fā)癥發(fā)生，方法簡(jiǎn)易，在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用[8]。

4 靜脈溶栓護(hù)理

4.1 一般護(hù)理 將病人安置在監(jiān)護(hù)室，設(shè)專(zhuān)人護(hù)理密切觀(guān)察病情，并記錄冠狀動(dòng)脈再通時(shí)間及體征。

4.2 心理護(hù)理 心理護(hù)理可影響AMI溶栓病人近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。AMI病人均有恐懼感，加之病人入住監(jiān)護(hù)病室后，限制活動(dòng)和家屬探視，極易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。因此，護(hù)士應(yīng)與病人充分溝通，給予高度同情、關(guān)心、愛(ài)撫、理解和幫助，使其消除恐懼感。

4.3 飲食與排便 飲食給予富含維生素B、維生素C、低膽固醇、低鹽、低熱量的飲食。早期給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，不宜過(guò)飽，少量多餐，待病情改善后可逐漸進(jìn)食軟飯。禁止吸煙、飲酒、濃茶及冰凍飲料[11]。溶栓期間適應(yīng)限制綠葉蔬菜及新鮮水果的攝入，以防過(guò)多維生素K進(jìn)入機(jī)體影響抗凝效果。由于病人臥床休息，使用止痛劑，蔬菜水果攝入受限制以及不習(xí)慣在床上排便和限制活動(dòng)等可致便秘，排便困難屏氣用力可引發(fā)心力衰竭，嚴(yán)重心力失常甚至猝死。常規(guī)給予緩瀉劑或開(kāi)塞露塞肛，尿潴留病人，給予導(dǎo)尿。

4.4 并發(fā)癥觀(guān)察及護(hù)理 AMI溶栓后易出現(xiàn)心律失常和出血，常在溶栓后4h內(nèi)發(fā)生率最高。因此溶栓后護(hù)理除按急性心肌梗死護(hù)理外，其主要持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀(guān)察各種心律失常及生命體征情況。

4.4.1 出血 AMI是溶栓治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥，約20%溶栓患者有出血現(xiàn)象；70%的出血事件發(fā)生在血管穿刺部位，應(yīng)用UK時(shí)出血概率為11%；顱內(nèi)出血最為嚴(yán)重，發(fā)生率為1%—2%[5、10]。故溶栓后應(yīng)盡量減少各種注射，密切觀(guān)察皮膚粘膜、穿刺部位有無(wú)出血、注意患者意識(shí)、瞳孔的變化。注意觀(guān)察痰液、嘔吐物、大小便顏色，警惕顱內(nèi)出血、消化道出血的發(fā)生。溶栓后連續(xù)3天監(jiān)測(cè)凝血功能、尿常規(guī)。

4.4.2 再灌注心律失常（RA） RA是溶栓再通評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，其發(fā)生與心肌缺血時(shí)間、范圍及血管再通有關(guān)，一般出現(xiàn)在溶栓開(kāi)始后30min—60min。李淑榮[12]分析AMI靜脈溶栓后1周內(nèi)臨床特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)RA發(fā)生較多時(shí)間為溶栓后24h內(nèi)發(fā)生心律失常為82.7%，以快速室性心律失常最多見(jiàn)，可迅速轉(zhuǎn)為室顫致死亡。室早的發(fā)生在不同心梗部位間差異顯著（P<0.01）。根據(jù)RA多發(fā)時(shí)間及不同心梗部位發(fā)生差異，密切觀(guān)察心電示波變化，有無(wú)室性期前收縮，室速Roni等表現(xiàn)。特別警惕心室顫動(dòng)，高度房室傳導(dǎo)阻滯等發(fā)生，立即應(yīng)用利多卡因、654-2、阿托品、止痛藥及電復(fù)律、人工心臟起搏等緊急搶救。

4.4.3 變態(tài)反應(yīng) 鏈激酶具有抗原性，體內(nèi)若有鏈激酶抗體可中和鏈激酶，還可引起變態(tài)反應(yīng)。李小珍[13]應(yīng)用鏈激酶為AMI病人行靜脈溶栓前，常規(guī)給予地塞米5mg靜脈注射，以防止變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。

4.4.4 康復(fù)護(hù)理 AMI靜脈溶栓術(shù)后早期活動(dòng)可以改善病人預(yù)后，提高康復(fù)的生活質(zhì)量。只要細(xì)致監(jiān)測(cè)血壓和心率，早期活動(dòng)提供心理和生理的護(hù)理，沒(méi)有任何明顯的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，可縮短住院時(shí)間，減少費(fèi)用，從而提高生活質(zhì)量，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。但對(duì)老年病人心功能基礎(chǔ)差，過(guò)早下床活動(dòng)危險(xiǎn)增加，應(yīng)至少臥床1—2周?？傊缙诨顒?dòng)應(yīng)視具體情況并遵循循序漸進(jìn)為原則。

綜上所述，靜脈溶栓作為重要的再通血管方法之一，已被廣泛應(yīng)用于治療AMI，但溶栓本身可AMI臨床過(guò)程復(fù)雜化，加之溶栓嚴(yán)格的時(shí)間要求，護(hù)士除了備好所需物品及藥品外，更重要有過(guò)硬的技術(shù)操作，同時(shí)還要有“時(shí)間即心肌”“時(shí)間即生命”的強(qiáng)烈時(shí)間觀(guān)念，挽回更多患者的生命。充分認(rèn)識(shí)、重視溶栓可能發(fā)生的并發(fā)癥，在護(hù)理上掌握其規(guī)律，提高對(duì)病情觀(guān)察的預(yù)見(jiàn)性及準(zhǔn)確性，以盡可能提高AMI靜脈溶栓治療的安全性和有效性。

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