膽囊結石的外科治療進展

吳東旭

【摘要】 膽囊結石是常見病，本文介紹膽囊結石外科治療的進展，包括膽囊切除術和當前的保膽手術，開腹膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術，后者從四孔法到三孔法，以及近期出現(xiàn)的單孔法與經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術。這些手術既是微創(chuàng)理念、手術技術以及手術器械的發(fā)展，但也都存在各自的手術指證與不良反應。膽囊結石病的最終解決有待膽石發(fā)病機制的深入研究與認識。

【關鍵詞】膽囊結石病 手術 腹腔鏡膽囊切除術 微創(chuàng)

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0673-02

膽石病是外科最常見的疾病之一，隨著人們生活水平的提高和生活習慣的改變，膽石病的發(fā)病率有逐年上升的趨勢，目前自然人群發(fā)病率高達10.00%左右。膽石病可導致炎癥發(fā)作、膽道梗阻甚至癌腫的形成等，嚴重影響人們的健康和生活。本文將介紹膽囊結石外科治療的現(xiàn)況和進展。

膽囊結石主要為膽固醇性結石或以膽固醇為主的混合性結石，常見于成年人，女性、40歲以上、肥胖以及家族史者多見。約20.00%～40.00%的膽囊結石患者終生無癥狀，僅在體檢、手術或尸體解剖中被偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結石。多數(shù)患者表現(xiàn)為消化不良、膽絞痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，與結石大小、部位以及是否合并膽道感染、梗阻及膽囊功能有關。

1 膽囊切除術和保膽手術

膽囊切除是治療膽囊結石的首選方法，已有100多年的實踐歷程，臨床效果確切。對有癥狀和/或并發(fā)癥的膽囊結石應及早手術，對靜止性膽囊結石不必急于手術，特別是對有手術高危因素的患者。但如果合并有下列情況應考慮手術治療：①膽囊造影顯示膽囊無功能或不顯影；②B超提示瓷化膽囊；③結石直徑超過2～3 cm，膽囊癌變幾率顯著增高；④合并糖尿病患者血糖控制理想狀態(tài)。由于膽囊是膽汁的肝外主要儲存器官，膽囊切除后會引起消化道短期脂類消化吸收功能紊亂而出現(xiàn)腹瀉癥狀、膽囊切除術相關手術并發(fā)癥如膽管損傷、出血、膽漏以及有學者擔憂引起大腸癌發(fā)病率增加等。膽囊切除術的手術意義及療效已普遍被接受，但近期有部分學者對保膽切開取石進行了一定的探索。有資料報道內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石后1-6年隨訪復發(fā)率僅為2.70%～4.10%，但Zou等[1]439例患者的資料顯示保膽手術后5年內(nèi)累計復發(fā)率為37.59%，10年復發(fā)率達43.21%。由于隨訪年數(shù)較短和缺乏大規(guī)模的臨床隨機對照研究資料，保膽取石術的應用價值有待進一步臨床驗證。任何新技術、新項目的開展都有相應的培訓、準入制度，切記不要一哄而上、大快猛干，否則遭受最大利益損害的還是廣大患者。令人關注的是，保膽切開取石者并不否認目前膽石病行膽囊切除術的理論依據(jù)之一是膽囊收縮能力的降低。他們強調(diào)部分膽囊結石患者膽囊收縮功能并未消失，只要術中行一定的膽囊整形及保證膽囊管的通暢，可以實現(xiàn)取出膽囊結石并保留膽囊的目的。但該操作更多的是依靠醫(yī)生個人的主觀判斷，手術后亦不能保證療效及消除結石復發(fā)。保膽取石術需要取得符合偱證醫(yī)學的技術進步，且必須結合計算機影像三維成像技術、膽囊結構動力學、膽囊流體力學等。從現(xiàn)有的醫(yī)療水平和技術條件看，一味追求膽囊切除術或者保膽取石手術顯然都是片面的，要根本解決這兩種術式的適應證在于明確膽石的發(fā)病機制。

2 開腹膽囊切除術和微創(chuàng)手術

腹腔鏡手術是20世紀后期逐漸發(fā)展起來的一項新興技術，發(fā)展迅速，現(xiàn)已廣泛應用于治療普通外科、婦產(chǎn)科和泌尿科的多個專業(yè)和疾病。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）在我國已廣泛開展和逐步完善，由于其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，被越來越多的普外科醫(yī)生接受，在許多基層醫(yī)院都已開展此項臨床業(yè)務。LC目前已成為國際上治療良性膽囊疾病的“金標準”術式?；颊呓邮軞夤軆?nèi)插管全身麻醉，頭高腳低仰臥左傾體位，采用“四孔法”建立操作通道，依靠CO2氣腹和光鏡系統(tǒng)保持良好的手術操作空間和視野。腹腔鏡膽囊切除術相對于傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術，其處理的最關鍵部分是膽囊三角的解剖，進而將膽囊與周圍組織分離并切除。隨著LC技術的普及，手術操作的熟練程度和操作器械均有了一定的發(fā)展，已經(jīng)由最初的四孔法，演變?yōu)槟壳白畛Ｓ玫娜追āｋS著操作器械的進步，目前單孔法亦在逐步開展。客觀的評論LC，雖然從手術醫(yī)生的角度而言，它未能在手術操作步驟上相對于膽囊切除術進行改進，但從患者角度，患者痛苦的減少和快速康復，使它的出現(xiàn)具有了劃時代的意義。相對于LC的進步，四孔法到三孔法的發(fā)展在于操作者的熟練程度提高，而單孔法相對于三孔法的進步，更多的是依靠操作器械的發(fā)展。從LC誕生之日開始，對其安全性的質(zhì)疑從未間斷過，LC術中的損傷最主要為膽管的損傷，一旦發(fā)生，往往將微創(chuàng)手術變?yōu)榫迍?chuàng)手術，這主要與手術操作者的個人技術有關。此外，在嚴格掌握LC術適應證的同時，必須考慮其禁忌證，包括腹腔內(nèi)廣泛而嚴重的粘連、合并膽腸瘺、Mirizzi綜合征、膽囊三角區(qū)解剖不清楚等情況。必要時應中轉開腹手術，切不要為了微創(chuàng)而造成嚴重的并發(fā)癥[2，3]。因此，LC術盡管是良性膽囊疾病治療的首選術式，但仍不能完全替代開腹膽囊切除術，后者是前者必要的補充和備選術式。