急性有機(jī)磷中毒患者臨床綜合治療分析

韓軍

【摘要】 目的：探討急性有機(jī)磷中毒中間綜合征（IMS）的臨床觀察要點(diǎn)和護(hù)理。方法：回顧性分析13例IMS的臨床表現(xiàn)和護(hù)理。結(jié)果：IMS發(fā)生于急性重度有機(jī)磷中毒后9—108h，發(fā)生率為3.43%，其特點(diǎn)是屈頸肌、肢體近端肌、部分顱神經(jīng)支配肌和呼吸肌無力以至麻痹。發(fā)生呼吸肌麻痹需立即機(jī)械通氣，通氣時(shí)間1 - 27天。結(jié)論：IMS應(yīng)重點(diǎn)觀察肌力改變，及時(shí)建立人工氣道機(jī)械通氣是搶救的關(guān)鍵，綜合治療和護(hù)理是救治成功的基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】有機(jī)磷化合物；有機(jī)硫磷化合物；中毒；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R595 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0294-01

急性有機(jī)磷中毒膽堿能危象后，至遲發(fā)性周圍神經(jīng)病之前，可發(fā)生中間期綜合征（intermediate syndorme IMS），其發(fā)病突然，主要表現(xiàn)為肌無力，可累及肢體近端肌肉，屈頸肌，部分顱神經(jīng)支配肌，嚴(yán)重者可因呼吸肌麻痹而致死?，F(xiàn)將我院收治的13例IMS患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1 —般資料

我院1978—2000年收住院的有機(jī)磷中毒患者379例。按《中華內(nèi)科學(xué)》[1]中的方法進(jìn)行分級(jí)，輕度中毒111例，中度中毒76例，重度中毒192例，其中死亡18例，發(fā)生IMS者13例，占中毒的3.43% 。13例IMS患者中，男2例，女11例，年齡15—68歲。侵人途徑均為口服，就診后全部立即進(jìn)行洗胃，服毒時(shí)間至洗胃時(shí)間lOmin—3h，患者接觸有機(jī)磷品種為敵敵畏4例，氧化樂果3例，樂果4例，甲胺磷1例。服毒劑量為20—150ml。發(fā)生時(shí)間在急性中毒后9—108h，IMS者的死亡2例，占發(fā)生IMS者的15.4%?；颊呷嗽汉缶o予阿托品及解磷定（氯磷定），以及對(duì)癥支持治療。

1. 2 IMS的臨床特點(diǎn)

在急性有機(jī)磷中毒發(fā)病后1—4天，急性膽堿能危象后出現(xiàn)屈頸肌及四肢近端肌肉、顱神經(jīng)支配肌肉、呼吸肌力弱或麻痹的3組表現(xiàn)。[2]患者多意識(shí)清醒，膽堿醋酶活力均降低。

1.2.1 屈頸肌及四肢近端肌肉癥狀：該組患者出現(xiàn)平臥時(shí)抬頭困難（11/13）；上下肢對(duì)稱性肌力減弱，抬舉困難、雙手握力下降，持物無力、不能使用筷子（10/13）；四肢肌張力減低（6/13），鍵反射減弱或消失（6/13）；無感覺障礙。

1.2.2 顱神經(jīng)支配的肌肉無力：該組患者有第3—7和9—12對(duì)顱神經(jīng)支配的部分肌肉力量減弱表現(xiàn)。出現(xiàn)面神經(jīng)支配的睜眼及鼓腮困難（3/13）；動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)支配的眼球運(yùn)動(dòng)受限（2/13 ）、眼震顫（3/13）；三叉神經(jīng)支配的咀嚼肌無力（6/13 ）；舌咽、迷走神經(jīng)支配的吞咽困難、嗆咳（7/13）；副神經(jīng)支配的轉(zhuǎn)頭困難、聳肩無力（8/13 ）；舌下神經(jīng)支配障礙的發(fā)音不清（3/13）等。患者表現(xiàn)不—，輕重程度不同。

1.2.3 呼吸肌麻痹：患者出現(xiàn)胸悶、氣憋（9/13），發(fā)給（ 4/13 ），呼吸運(yùn)動(dòng)減弱（9/13 ），呼吸肌麻痹（8/13）。部分患者迅速出現(xiàn)呼吸衰竭。

以上3組表現(xiàn)單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)，第3組表現(xiàn)多繼發(fā)于第1，2組表現(xiàn)之后，是護(hù)理觀察的重點(diǎn)。

2搶救與護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理

IMS多在急性中毒后1—4天發(fā)生。臨床護(hù)士與患者接觸最密切，可隨時(shí)觀察患者的言談舉止和起居細(xì)節(jié)，此時(shí)出現(xiàn)的乏力，抬頭、持物困難，吞咽及發(fā)音障礙，胸悶、氣憋，呼吸頻率改變、呼吸時(shí)胸廓的活動(dòng)度減弱，口唇發(fā)給，血氧飽和度降低等，提示IMS早期癥狀體征。對(duì)呼吸、心電、血氧飽和度等進(jìn)行監(jiān)護(hù)也是發(fā)現(xiàn)IMS的得力措施。目前IMS發(fā)病

無特異的檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行判定，膽堿醋酶活性測(cè)定與IMS的發(fā)生二者無確切的相關(guān)關(guān)系，[3]故系統(tǒng)、嚴(yán)密

的觀察至關(guān)重要。對(duì)發(fā)生屈頸肌及四肢近端肌肉無力者，按神經(jīng)科—般護(hù)理常規(guī)處理，加強(qiáng)生活護(hù)理；顱神經(jīng)支配的肌肉無力者，按神經(jīng)系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)處理外，注意保護(hù)眼睛，加強(qiáng)口腔護(hù)理，對(duì)其中8例患者給予鼻飼飲食；出現(xiàn)呼吸肌麻痹者，立即給予機(jī)械通氣，氣管切開者按氣管切開術(shù)后護(hù)理。

2. 2 建立人工氣道

人工氣道包括氣管內(nèi)插管和氣管切開置管兩種類型。本組2例IMS死亡患者，均因突然發(fā)生呼吸肌麻痹未能及時(shí)建立人工氣道機(jī)械通氣，而致缺氧，后雖經(jīng)插管為時(shí)已晚，最終因多器官衰竭死亡。對(duì)于突發(fā)的呼吸肌麻痹，應(yīng)立即氣管插管，給予機(jī)械通氣，必要時(shí)氣管切開。此為唯—有效的救治方法。

2. 2.1 氣管插管：本組呼吸肌麻痹者均氣管插管。氣管插管器械需置于患者床旁，以備隨時(shí)使用。人工氣道的建立是機(jī)械通氣的基礎(chǔ)。插管后觀察管道是否通暢，位置是否合適、有無位移，套囊的充氣程度，并定時(shí)護(hù)理，吸出管腔內(nèi)分泌物及痰液等。輕度IMS呼吸肌麻痹者數(shù)小時(shí)至數(shù)天后呼吸功能即恢復(fù)，待呼吸肌功能恢復(fù)后，呼吸頻率、胸廓活動(dòng)度，血氧飽和度正常時(shí)拔管。

2.2.2氣管切開：重度IMS呼吸肌麻痹時(shí)間較長，需氣管切開機(jī)械通氣。實(shí)行氣管切開時(shí)，繼續(xù)氣管插管機(jī)械通氣。對(duì)氣管切開者按常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，取平臥仰頭位，調(diào)整氣管套管系帶的松緊度，保證套管位置適中，定時(shí)吸除套管內(nèi)分泌物，保證套管通暢。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，減少刺激，吸痰管插人—定深度后，旋轉(zhuǎn)抽吸拔出。注意無菌操作，定時(shí)清洗套管。注意套管意外脫出造成的呼吸困難、出血、皮下氣腫、氣胸、感染、氣管食管痰等并發(fā)癥。本組其中有1例口服樂果致IMS患者。氣管插管3天后行氣管切開術(shù)，共機(jī)械通氣26天，呼吸肌功能恢復(fù)后脫機(jī)而治愈。

2. 3機(jī)械通氣

機(jī)械通氣應(yīng)用呼吸機(jī)，手工擠壓氣囊等方法進(jìn)行。其前提是建立人工氣道。因IMS缺氧是呼吸肌麻痹引起的，在機(jī)械通氣時(shí)可保證供氧，如無其他并發(fā)癥預(yù)后良好。IMS機(jī)械通氣多用容量控制通氣（VCV）模式，待患者自主呼吸有所恢復(fù)可改用同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）或壓力支持通氣（PSV ）。以逐漸脫機(jī)，機(jī)械通氣時(shí)重點(diǎn)控制和觀察呼吸頻率，潮氣量，供氧濃度，氣道阻力，血氧飽和度；患者呼吸是否平穩(wěn)，有無紫組，胸廓活動(dòng)度情況；定期測(cè)血?dú)夥治?，調(diào)整酸堿平衡。手工擠壓氣囊輔助通氣在無呼吸機(jī)的條件下同樣可以取得良好的治療效果。本組呼吸肌麻痹者除2例死亡外全部治愈。

小結(jié)：有機(jī)磷中毒中間綜合征自首例報(bào)道至今已20余年，[4]發(fā)生機(jī)制尚不清楚。但治療護(hù)理方法已有了較大進(jìn)步。重度IMS救治成功的關(guān)鍵是迅速建立人工氣道機(jī)械通氣，綜合治療和護(hù)理是救治成功的基礎(chǔ)。如能保證以上措施，中間綜合征的預(yù)后良好。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳敏章主編.中華內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社.1999.3717-3722.

[2] 何鳳生.急性有機(jī)磷中毒“中間期肌無力綜合征”，中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，1996，14（5）：257—258.

[3] 張建余，趙金垣.急性有機(jī)磷中毒嚴(yán)重繼發(fā)癥的早期防治.中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，1999，12 （1）；51—53.

[4] Senanayake N， Karalliedde L. Neurotoxic effects of organophosphorus insecticides. An intermediate syndrome. N Engl J Med，1987，316；761.