老年高血壓的治療和社區(qū)管理

歐珊珊

【關(guān)鍵詞】老年高血壓；治療；管理

【中圖分類號】R544.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0587-01

高血壓是老年人最常見的疾病，是導(dǎo)致心、腦、腎損害以及周圍血管等靶器官損害的主要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量和壽命。老年高血壓是高血壓的一種特殊類型，應(yīng)重視個體化治療和管理，目的是減少并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[1]。本文根據(jù)目前有關(guān)文獻(xiàn)對老年高血壓的治療及社區(qū)管理作如下綜述。

1老年高血壓的的定義和主要特征

1.1定義根據(jù)2005年《中國高血壓會高血壓防治指南》，年齡≥60歲，在未服藥物的情況下，血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg者定義為老年高血壓。若SBP≥140mmHg，DBP<90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）[2]。

1.2主要特征①收縮壓增高為主；②脈壓增大；③血壓波動大；④容易發(fā)生直立性低血壓；⑤血壓晝夜節(jié)律異常；⑥晨峰高血壓現(xiàn)象；⑦常與多種疾病并存，并發(fā)癥多[3]。

2老年高血壓的治療

2.1降壓的目標(biāo)治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)[4]。中國高血壓防治指南（2010年修訂版）指出：老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。對于80歲以上高齡老年人的降壓目標(biāo)值為<150/90mmHg，但目前尚不清楚降至140/90mmHg以下是否有更大的獲益。對于伴有糖尿病、腎損害、腦卒中、冠心病等高危/極高危老年高血壓患者，血壓應(yīng)<130/80mmHg。伴雙側(cè)頸動脈≥70%狹窄時降壓治療應(yīng)慎重，收縮壓一般不應(yīng)<150mmHg。因舒張壓<60mmHg時可能是影響冠狀動脈灌注的不良因素，應(yīng)不低于60mmHg[5]。

2.2整體風(fēng)險(xiǎn)評估2007年ESH/ESC指南更強(qiáng)調(diào)了總體心血管危險(xiǎn)評估的重要性，倡導(dǎo)在高血壓治療中要全面評估心血管風(fēng)險(xiǎn)，以進(jìn)行針對性治療，且不僅治療前需要進(jìn)行危險(xiǎn)評估，治療中也要進(jìn)行評估，以隨時了解治療效果，體現(xiàn)了當(dāng)今高血壓的治療更重視早期靶器官損害的評估和干預(yù)，治療防線前移至預(yù)防心血管疾病的發(fā)生[6-7]。

2.3藥物治療

2.4.1降壓藥物治療原則①從小劑量開始；②使用長效降壓藥物；③降壓藥的使用盡量能夠控制血管的壓力；④合理地聯(lián)合用藥；⑤調(diào)整好最佳服藥時間；⑥老年晨峰高血壓選用長效降壓藥物；⑦預(yù)防體位性低血壓；⑧注意個體化治療[8-9]。

2.4.2用藥的合理選擇

當(dāng)前用于降壓的藥物：利尿劑、CCB、ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑，其他還有中樞性降壓藥。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達(dá)標(biāo)時，應(yīng)采用聯(lián)合治療。老年高血壓患者常合并其他疾病，可根據(jù)老年個體特點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物，主張2種以上降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)的目的[10]?，F(xiàn)已被臨床證實(shí)安全有效的兩種聯(lián)合用藥組合有：CCB+ACEI、CCB+ARB、CCB+β-受體阻滯劑、ARB+利尿劑、β-受體阻滯劑+利尿劑、α-受體阻滯劑+β-受體阻滯劑。CCB無絕對禁忌證，與其他4類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。推薦長效、血管選擇性較高的CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。長效CCB對糖代謝無不良影響，與ACEI/ARB聯(lián)用，不但有效降壓，而且對心臟及腎臟有更好的保護(hù)作用[11-12]。β-阻滯劑與利尿劑尤其是噻嗪類聯(lián)合，可能對糖代謝過程具有潛在的不利影響，因此不適用于代謝綜合征或有糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)的患者[13-14]。

老年降壓藥物治療的選擇應(yīng)根據(jù)血壓嚴(yán)重程度、季節(jié)性不同、合并癥不同、不同危險(xiǎn)因素的存在和心、腦、腎等主要臟器的損害而決定，理想降壓藥物應(yīng)具備平穩(wěn)、有效、安全、不良反應(yīng)少、服藥簡單、依從性好的特點(diǎn)。初始治療應(yīng)遵循降壓治療的個體化原則，從小劑量開始，逐漸加量，單藥增加劑量不會增加藥物不良反應(yīng)或聯(lián)合治療療效好，24h平穩(wěn)控制血壓以減少血壓變異和抑制血壓晨峰現(xiàn)象。所以，老年降壓藥的使用一定要個體化和合理化，嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證和禁忌證，將血壓控制在合理的范圍內(nèi)，將心腦血管出現(xiàn)的病變降低到最低的限度[15-16]。

3老年高血壓患者的社區(qū)管理

3.1危險(xiǎn)因素的管理社區(qū)全科醫(yī)師在積極降壓治療的同時，還應(yīng)加強(qiáng)對危險(xiǎn)因素的綜合管理，監(jiān)測患者心血管疾病危險(xiǎn)因素及靶器官損害，定期給患者查血糖、血脂、肝功能、腎功能、尿酸、尿常規(guī)、心電圖等基本檢查項(xiàng)目。對于一般狀況較差或并存嚴(yán)重心腦血管疾病的老年患者，血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)寬松。血脂異常的老人可從他汀類藥物的治療中獲益，在應(yīng)用阿司匹林或其他抗栓藥物時，需要認(rèn)真評估抗栓治療出血的風(fēng)險(xiǎn)，用藥過程中要注意藥物之間的相互作用并監(jiān)測不良反應(yīng)[17-18]。

3.2疾病自我管理由于影響老年高血壓患者自我管理能力的因素包括相關(guān)基本知識、用藥依從性、血壓測量方法、情緒等，所以要根據(jù)高血壓及老年人的特點(diǎn)，在社區(qū)開展多種形式的健康教育活動。定期對老年高血壓患者進(jìn)行高血壓防治知識的宣教，有利于患者認(rèn)識高血壓的危害及治療中應(yīng)注意的問題，增強(qiáng)患者疾病自我管理能力。讓患者學(xué)會自我監(jiān)測血壓，學(xué)會如何調(diào)整膳食、戒煙限酒、適當(dāng)運(yùn)動、保持心情愉快等保健知識，逐漸建立健康行為和生活方式，從而提高患者非藥物治療和藥物治療的依從性[19]。

3.3社區(qū)規(guī)范管理全科醫(yī)師通過對轄區(qū)內(nèi)的老年高血壓患者進(jìn)行臨床評估，根據(jù)其危險(xiǎn)分層的不同納入不同的管理級別，即對低危、中危和高?；颊哌M(jìn)行一、二、三級管理。利用計(jì)算機(jī)管理健康檔案以實(shí)現(xiàn)信息化管理，對高血壓患者采取系統(tǒng)有效的專案管理，實(shí)施個體化和規(guī)范化的治療，定期進(jìn)行隨訪以監(jiān)測血壓水平和心血管危險(xiǎn)控制情況并調(diào)整治療措施，同時進(jìn)行個體化健康教育，干預(yù)危險(xiǎn)因素，使血壓長期達(dá)標(biāo)，提高患者生活質(zhì)量[20]。

4總結(jié)

由于老年高血壓的臨床特征，其病因、個體機(jī)體狀況、危險(xiǎn)因素及危險(xiǎn)分層不同等因素，老年人降壓治療應(yīng)當(dāng)遵循個體化原則，合理用藥規(guī)范治療，注重診室血壓、家庭血壓和動態(tài)血壓的監(jiān)測，對危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)治療，加強(qiáng)疾病防治綜合管理，提高患者非藥物治療和藥物治療依從性，確?；颊唛L期降壓達(dá)標(biāo)，從而有效降低心腦血管事件的發(fā)生率和病死率。

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