腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（附65例報(bào)告）

李麗平

【摘要】目的：探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的治療效果。方法：65例子宮肌瘤患者在腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術(shù)。結(jié)果：65例手術(shù)均獲成功，術(shù)中失血量15～300mL，平均（80.5±55.6）ml；手術(shù)時(shí)間（100.5±35.5）min；術(shù)后肛門排氣（1.65±0.5）d；無子宮肌層血腫形成；無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)是一種安全有效的方法。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；子宮肌瘤剔除術(shù)

【中圖分類號】R717【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0510-01

2010年01月～2014年01月我科應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)對65例患者進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)，獲得滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料2010年01月～2014年01月我院行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)65例，年齡26～49歲，平均35.5±2.5歲。單發(fā)肌瘤31例，多發(fā)肌瘤34例。其中壁間肌瘤34例，漿膜下肌瘤26例，闊韌帶肌瘤5例，最大肌瘤直徑13cm，最小肌瘤直徑2cm，最多5枚。其中有上腹部手術(shù)史6例，下腹部手術(shù)史11例，合并貧血20例，合并高血壓4例。術(shù)前常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，月經(jīng)紊亂者行宮腔鏡檢查術(shù)及子宮內(nèi)膜采取術(shù)排除子宮內(nèi)膜惡性病變。

1.2手術(shù)方法患者采用靜吸復(fù)合麻醉，或插管全麻。常規(guī)氣腹穿刺，氣腹壓力為14mmHg。腹部做3點(diǎn)穿刺，第1穿刺孔為臍上緣置鏡（10mm），第2穿刺孔為右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)置助手鉗（10mm），第3穿刺孔為左下腹對稱于右麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置（5mm）放入操作鉗。從宮頸置入子宮搖擺器，擺動子宮以利手術(shù)操作。

探查子宮位置、肌瘤形態(tài)，大小、色澤和生長部位，根據(jù)生長部位分別采用不同的方法剔除肌瘤。①壁間肌瘤：于肌瘤突出點(diǎn)用電凝鉗電凝一條縱行的電凝帶，（長度一般比瘤體小1cm），電凝鉤沿電凝帶電切至瘤體，分離瘤體假包膜，用抓鉗鉗夾瘤體形成張力，用電凝鉗或剪將肌瘤向下分離至基底部，電凝離斷，沖洗殘腔，用2-0可吸收線連續(xù)縫合。②漿膜下肌瘤：對于蒂較細(xì)的漿膜下肌瘤可直接將蒂部電凝變白后用電凝鉤切斷。對于蒂較寬的漿膜下肌瘤則可先用線套扎后用緊靠瘤體切割蒂部，創(chuàng)面電凝止血或用2-0可吸收線8字縫扎。③闊韌帶肌瘤：先辯清輸卵管走向后，緊靠子宮體部漿肌層作一縱切口，首先單極電鉤切開瘤體漿膜，分離闊韌帶后葉，剝離肌瘤。抓鉗提起肌瘤分離瘤體包膜及周圍組織達(dá)基底部套扎后離斷，或剝除的肌瘤以肌瘤粉碎器旋切取出，然后沖洗盆腔，放置引流，仔細(xì)檢查有無出血及輸卵管損傷后，用2-0可吸收線間斷縫合殘腔。排氣拔鏡，關(guān)閉穿刺孔。

2結(jié)果

本組65例患者均成功完成肌瘤剔除術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中失血量15～300mL，平均（80.5±55.6）ml；手術(shù)時(shí)間（100.5±35.5）min；術(shù)后肛門排氣（1.65±0.5）d；無子宮肌層血腫形成；無嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后瘤體組織送檢均為平滑肌瘤。術(shù)后住院3～5天，平均3.5天。術(shù)后隨訪所有患者月經(jīng)均恢復(fù)正常，最長6個(gè)月子宮恢復(fù)正常大小。無子宮穿孔及術(shù)后感染病例。

3討論

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，發(fā)生率為20%～30%[1，2]。治療癥狀性子宮肌瘤最常采用的方法是子宮切除術(shù)。傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)創(chuàng)面大，出血多，術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率高，瘢痕體質(zhì)或愛美患者不易接受。近年來，隨著生活水平的不斷提高，子宮肌瘤患者要求保留子宮的愿望越來越高。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]，尤其是保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對腹腔干擾少，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，盆腔粘連少，臨床應(yīng)用越來越廣泛。

一般認(rèn)為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)證為[4，5]：中等大小的漿膜下子宮肌瘤（直徑<9cm）；中等大小的肌壁間子宮肌瘤（直徑<9cm），肌瘤數(shù)量最好不要超過3個(gè)；子宮后壁肌瘤和嵌入肌層過深的肌壁間肌瘤，亦可考慮腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，但術(shù)者必須具有良好的腹腔鏡下縫合技術(shù)。有報(bào)道[4]當(dāng)子宮肌瘤直徑≥6cm，由于子宮創(chuàng)口大，且在腹腔鏡下縫合較開腹手術(shù)困難，建議腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)，以肌瘤直徑<6cm為宜。筆者體會到提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵在于病例的選擇，本組病例選擇：（1）排除子宮.宮頸惡性病變患者；（2）需生育或保留子宮婦女；（3）年齡在50歲以下者；（4）單發(fā)壁間肌瘤或≤5個(gè)的多發(fā)壁間肌瘤；（5）闊韌帶肌瘤瘤體直徑<6cm；（6）無腹腔鏡手術(shù)禁忌癥。

筆者術(shù)中對于大肌瘤在分離瘤體與包膜一側(cè)的瘤體上用電凝鉤作2條平行于包膜緣的槽深入瘤體組織以利于抓鉗的抓取并與子宮形成反向作用力，利于瘤體的剔除。槽間距約1-1.5cm。對于瘤體殘腔可采用深淺交替連續(xù)縫合方式，即創(chuàng)面切口用2-0可吸收線采用深（深達(dá)殘腔底部，利于殘腔閉合，避免殘腔出血、血腫形成）淺（僅深至子宮肌層約0.5-1cm，利于漿肌層的對合及止血）交替連續(xù)縫合。

肌瘤部位子宮血供豐富，對于肌瘤過大或多發(fā)肌瘤剔除后創(chuàng)面較大，故出血較多。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)中止血及關(guān)閉子宮切口和殘腔是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，所以在剔除子宮肌瘤的同時(shí)，應(yīng)盡量減少出血。較好的縫合技術(shù)可達(dá)到此目的，同時(shí)可恢復(fù)子宮及盆腔的正常解剖[6]。最為關(guān)鍵的是正確的層次分離，筆者采用的方法有：①剔除肌瘤前在瘤體部位肌注縮宮素20u，使子宮肌層收縮，減少出血。②正確分離瘤體層次，緊貼瘤體，采用邊凝.邊剝.邊切割的分離方法。③在瘤體基底部及蒂部先電凝或套扎阻斷血流后再切割基底部或蒂部。④提高縫合的速度及技巧。⑤縫合后的切口可用紗布或生物蛋白膠覆蓋，有利于止血及防止術(shù)后粘連。用電凝鉤在肌瘤的漿肌層根據(jù)肌瘤的大小，電凝切開子宮漿肌層直達(dá)肌瘤組織，由于肌肉的收縮，肌瘤會自然裸露。此時(shí)，大抓鉗鉗夾肌瘤后，貼近肌瘤進(jìn)行分離，可大大減少出血量。同時(shí)，筆者的體會是腹腔鏡下最有效、最牢靠的止血方法就是縫扎止血。鏡下縫合的方法有多種，筆者采用鏡下單針縫合，體外打結(jié)，由腹腔鏡推結(jié)器推結(jié)入體內(nèi)，此方法的優(yōu)點(diǎn)是閉合創(chuàng)面緊密，有效的關(guān)閉死腔，防止血腫形成。本組研究無1例血腫發(fā)生，也顯示了此方法的優(yōu)越性。筆者也體會到腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)除了要掌握剔除、分離、止血、縫合等腹腔鏡技術(shù)外，如遇瘤體過大，過多或疑有惡變時(shí)，切忌強(qiáng)行腹腔鏡手術(shù)，以防并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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