血液灌流及治療注意事項(xiàng)

馬英 陳靜

血液灌流（HP）是臨床上非常常用的血液凈化方法之一，它是通過穿刺等方法將患者的血液從體內(nèi)引出進(jìn)行體外循環(huán)，利用體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物及代謝產(chǎn)物等中大分子致病物質(zhì)，從而達(dá)到凈化血液的目的。HP是目前臨床上一種非常有效的凈化治療手段，尤其是在藥物毒物的中毒等方面，是臨床搶救危重中毒的患者非常有效的凈化治療手段。

目前臨床最常用的血液灌流吸附劑有活性炭和樹脂兩種。樹脂灌流器通常采用吸附樹脂作為吸附劑。臨床上可以應(yīng)用于急性藥物及毒物中毒、肝性腦病、感染性疾病及腫瘤化療中輔助清除一些因肝腎病變而排出減少的抗癌藥物等。

在腎內(nèi)科血液灌流的應(yīng)用亦非常廣泛，可以清除很多與尿毒癥有關(guān)的物質(zhì)。將血液透析與血液灌流（健帆HA130）串聯(lián)使用，可使肌酐和尿素氮清除率顯著高于兩者單獨(dú)使用，若用于中、大分子物質(zhì)相關(guān)的癥狀的治療，如尿毒癥神經(jīng)炎、尿毒癥性心包炎等，則能夠起到明顯的改善作用。

應(yīng)用血液灌流過程中需要注意幾個(gè)護(hù)理治療問題：

1、心理護(hù)理：對(duì)意識(shí)尚清楚的患者要耐心做好患者的思想工作，加強(qiáng)與患者溝通，消除其恐懼心理，增強(qiáng)治療信心，積極的配合各種治療，提高生活質(zhì)量。對(duì)于抽搐及昏迷的患者應(yīng)保持呼吸道通暢，呼吸道分泌物過多的患者，應(yīng)將頭側(cè)向一邊，并及時(shí)清除口腔及鼻腔分泌物，防止分泌物誤入氣管；當(dāng)抽搐的患者在抽搐發(fā)作時(shí)，應(yīng)解開衣領(lǐng)、衣扣、領(lǐng)帶，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物吸入氣管內(nèi)而發(fā)生窒息或吸入性肺炎，用包有紗布的壓舌墊置于患者上下齒之間，防止舌咬傷，必要時(shí)予以地西泮針靜脈推注或維持性靜點(diǎn)。

2、嚴(yán)密觀測(cè)患者生命體征的變化，注意患者的血壓、神志變化、瞳孔及對(duì)光反射等變化。血液灌流聯(lián)合血液透析易發(fā)生低血壓現(xiàn)象，故應(yīng)密切觀察病人的生命體征變化，15～30min測(cè)一次血壓，如發(fā)生低血壓現(xiàn)象，應(yīng)立即減慢血流速度，去枕平臥或頭低腳高位，必要時(shí)補(bǔ)充高滲液體等增加血容量。若患者在灌流1小時(shí)左右出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等反應(yīng)，可能是灌流器生物相容性差所致，可靜脈注射地塞米松，給予吸氧，不要盲目終止灌流以免延誤搶救。

3、保持體外循環(huán)通暢。導(dǎo)管應(yīng)加以固定，對(duì)躁動(dòng)不安的患者適當(dāng)給予約束，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，防止因劇烈活動(dòng)使留置導(dǎo)管受擠壓變形、折斷、脫出，導(dǎo)管各個(gè)接頭需緊密連接，防止滑脫出血或空氣進(jìn)入導(dǎo)管引起空氣栓塞。嚴(yán)密觀察肝素抗凝情況，若發(fā)現(xiàn)灌流器內(nèi)血色變暗、動(dòng)脈、靜脈壺內(nèi)有血凝塊，則應(yīng)調(diào)整肝素劑量，必要時(shí)更換灌流器及管路。血液濾過聯(lián)合血液透析進(jìn)行治療時(shí)，灌流器應(yīng)置于透析器之前，以免經(jīng)透析器脫水后血液濃縮，使血透阻力增大，致灌流器凝血，另外這樣的裝置有利于血液的加溫。冬季或室內(nèi)溫過低時(shí)對(duì)灌流器進(jìn)行保溫處理，溫度保持在37℃或用毛巾將灌流器包裹好提高灌流器的溫度，室溫保持在23℃～28℃，溫度過低易使灌流器凝血。

4、患者有出血傾向時(shí)應(yīng)注意肝素的用法，或用APTT和ACT為指標(biāo)調(diào)節(jié)肝素量，使APTT和ACT時(shí)間延長(zhǎng)限制在20%以內(nèi)。

5、觀察反跳現(xiàn)象。血液灌流只清除了血中的毒素，而脂肪、肌肉等組織中的毒素的不斷釋放，都會(huì)使血中毒素濃度再升高而再度引起昏迷等，會(huì)出現(xiàn)昏迷—灌流—清醒—再昏迷—再灌流—再清醒的情況，因此應(yīng)繼續(xù)多次灌流，直至病情穩(wěn)定為止。

6、密切觀察有無出血傾向血液灌流過程中血小板的吸附可導(dǎo)致血小板減少癥所有HD和HP串聯(lián)治療過程中和其治療后應(yīng)密切觀察有無出血傾向，如肝素用量太大，在治療后注意局部壓迫止血。

7、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染，加強(qiáng)血液灌流管道系統(tǒng)的接頭管理，特別在HD與HP串聯(lián)時(shí)的銜接過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，以保證患者的治療效果。

8、血液灌流只能清除毒素本身，不能糾正毒素已引起的病理生理改變，故中毒時(shí)一定要使用特異性解毒藥物，并根據(jù)病情采用相應(yīng)的治療措施，如洗胃、導(dǎo)瀉、吸氧、呼吸興奮劑、強(qiáng)心、升壓、糾正酸中毒、抗感染等。

9、如用簡(jiǎn)易的血泵做血液灌流，沒有監(jiān)護(hù)裝置，則必須嚴(yán)密觀察是否有凝血、血流量不足和空氣栓塞等情況。如動(dòng)脈除泡器凹陷，則提示血流量不足，應(yīng)考慮動(dòng)脈穿刺針是否位置不當(dāng)、動(dòng)脈管道是否扭曲折疊、血壓是否下降；動(dòng)脈除泡器變硬、膨脹，血液溢入除泡器的側(cè)管，提示動(dòng)脈壓過高，灌流器凝血；若同時(shí)伴有靜脈除泡器液面下降，則應(yīng)適當(dāng)增加肝素的用量；若無空氣檢測(cè)的情況下，一旦空氣進(jìn)入體內(nèi)將會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的空氣栓塞，因此應(yīng)密切注意各管道的連結(jié)，嚴(yán)防松脫，注意動(dòng)靜脈除泡器和灌流器的安全固定。