淺談圍術(shù)期用血存在的幾點問題

章健萍 郭建榮 金孝岠

【關(guān)鍵詞】圍術(shù)期輸血；合理用血；成分輸血；自體輸血

【中圖分類號】R457.1【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0466-01

基金項目：上海市公共衛(wèi)生重點學(xué)科建設(shè)項目（12GWZX0201）

自2012年《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部85號令）頒布實施以來，我國臨床用血合理性得到顯著提升；同時，現(xiàn)代輸血理論與技術(shù)革新，圍術(shù)期輸血治療的合理規(guī)范性越來越受重視。但從最新全國10省市60家醫(yī)院臨床用血調(diào)研結(jié)果看，我國圍術(shù)期合理用血仍存在問題。近年，我國成分輸血已達發(fā)達國家水平，并且自體輸血技術(shù)發(fā)展迅速，但也存在問題值得思考。從臨床醫(yī)師的角度就圍術(shù)期輸血存在的問題作一綜述，總結(jié)一些改進措施，為綜合提高圍術(shù)期輸血水平提供一點實用建議。

1圍術(shù)期輸血指征把握不嚴

2011年心外科與心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會推薦[1]：在體外循環(huán)狀態(tài)下患者Hb<60g/L需要輸血；一般患者Hb<70g/L需要輸血，這是對2006年ASA輸血實踐指南的補充與完善。我國自《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》實施以來，科學(xué)合理的用血技術(shù)得以推廣，血液浪費和濫用也明顯減少，但圍術(shù)期不合理輸血現(xiàn)象依然存在。某省[2]19102次輸血中，39.2%紅細胞和全血輸注屬于無指標輸血，43.7%血小板輸注是無指征輸注或者輸注不足1個治療量。這些圍術(shù)期不合理輸血都存在對輸血指征把握不足或者沒有輸血指征而僅根據(jù)麻醉或手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗判斷實施，可見嚴格把握輸血指征是指導(dǎo)圍術(shù)期合理輸血的核心。另外對于Hb在70～100g/L的患者，并沒有規(guī)范性的文件指導(dǎo)臨床輸血，有些醫(yī)生徘徊在輸于不輸血之間，缺乏對圍術(shù)期病人Hb變化的科學(xué)認識以及綜合評估患者心肺功能和手術(shù)創(chuàng)傷的能力，導(dǎo)致盲目輸血。對此，我國有專家提出“圍術(shù)期輸血指征評分”指導(dǎo)圍術(shù)期輸血，觀察發(fā)現(xiàn)：其較《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》更能夠有效避免不必要的輸血，但觀察及應(yīng)用數(shù)量有限，科學(xué)性還有待評價[3]。

2缺乏系統(tǒng)的輸血評估與全面的血液管理

A.Kotze′等[4]研究指出圍術(shù)期合理的血液管理與貧血治療能夠減少患者同種異體輸血率、住院天數(shù)和再入院率。合理的圍術(shù)期評估治療不僅有助于患者術(shù)后早期恢復(fù)，減少經(jīng)濟付出，也節(jié)約用血。我國臨床醫(yī)生的教育和工作背景差異較大，職業(yè)素養(yǎng)和臨床經(jīng)驗也不甚相同，臨床醫(yī)師圍術(shù)期輸血評估不足確實是圍術(shù)期不合理輸血存在的重要原因。另外，多數(shù)醫(yī)院臨床輸血病歷中缺乏用血評估或不完整，很多臨床醫(yī)生并沒有深入了解病人為什么輸血，輸血的依據(jù)是什么，輸血的效果怎樣，沒有結(jié)合患者術(shù)前臨床癥狀，體征，術(shù)中失血量與實驗室檢查結(jié)果做圍術(shù)期科學(xué)系統(tǒng)的輸血評估。對此，應(yīng)提倡[5]實時監(jiān)測Hb和紅細胞比容（Hct），同時考慮血小板和凝血指標，準確記錄術(shù)中出血量并準確評估其與Hb下降的關(guān)系來判斷是否需要輸血，根據(jù)輸血后Hb變化評估輸血治療的效果。而實踐全面患者血液管理（patientbloodmanagement，PBM）在減少輸血率及風(fēng)險發(fā)生有著重要作用。朱國標等[6]指出術(shù)前積極治療貧血及優(yōu)化病人血液管理對貧血病人安全渡過圍術(shù)期至關(guān)重要。張曉立等[7]通過分析血液使用的相關(guān)數(shù)據(jù)，指出PBM策略的有效性。我國，林嘉等[8]指出建立臨床合理用血和輸血后效果評估的信息化管理系統(tǒng)，能夠更有效地評估和管理臨床合理用血。也有指出利用診斷相關(guān)組（Diagnosisrelatedgroups，DRGs）數(shù)據(jù)對臨床輸血進行評價與管理[9]。另有研究指出應(yīng)用輸血管理系統(tǒng)，可確保執(zhí)行用血審批程序，對臨床用血進行全面監(jiān)管。但是科學(xué)統(tǒng)一的評估管理方案仍需探索，因為《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》存在不足及信息管理系統(tǒng)的人員依賴性很難克服，在臨床合理用血評價與管理中，如今起決定作用的仍然是臨床醫(yī)生與管理者。

3圍術(shù)期合理用血觀念不強

近十余年輸血技術(shù)發(fā)展迅速，圍術(shù)期安全輸血認識有所提高，但合理用血觀念不強，造成相關(guān)不良反應(yīng)及血液資源浪費，給臨床愈后帶來新的問題。有調(diào)查[10]顯示某院500份病例中不合理用血達39.2%，其中少量輸血占12.4%，搭配輸血占10.6%，輸營養(yǎng)血占11%，輸注無效血占5.2%。

3.1輸營養(yǎng)血在很多二級和一級醫(yī)院，依然存在為改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，加快術(shù)后恢復(fù)，在圍術(shù)期輸注血漿補充白蛋白。日本Kato等[11]發(fā)現(xiàn)每位患者輸注新鮮冰凍血漿（fresh-frozenplasma，F(xiàn)FP）和濃縮血小板（plateletconcentrates，PCs）發(fā)生不良反應(yīng)可能性分別是4.3%和13.2%，甚至比這高三倍。可見，陳舊的輸血觀念造成輸“營養(yǎng)血”不僅不利于患者康復(fù)反而使輸血風(fēng)險增加。

3.2輸無效血有些圍術(shù)期輸血對治療效果并沒有影響，例如對老年粗隆間骨折術(shù)后Hb降低，臨床一般采取輸血治療，但研究發(fā)現(xiàn)輸血治療并不能降低其隱性失血量占總失血量的比例[12]，此類圍術(shù)期無效輸血容易被忽略；此外，急診搶救手術(shù)如外傷性肝破裂、脾破裂等無效輸血現(xiàn)象更為嚴重，醫(yī)生對急診患者生命體征的評估致使有時輸血被用來單純補充容量，認為輸血就是救命，血液資源浪費尤為嚴重。

4不同輸血方法存在的誤區(qū)

4.1成分輸血成分輸血是給患者輸注需要的血液成分進行治療，其安全、有效、利于保存等優(yōu)點已為人們熟知，成為衡量輸血技術(shù)先進與否的重要標志。近年成分輸血率極大提高，其在產(chǎn)科、肝移植，急性失血等手術(shù)中應(yīng)用已取得較好的救治效果，Demaret等[13]還報道了輸注紅細胞用于危重患兒的救治，現(xiàn)今整個臨床輸血已進入了成分輸血的時代。而輸血技術(shù)的成熟程度及臨床醫(yī)生對成分輸血的認識并不能適應(yīng)其快速普及的腳步，這給臨床輸血帶來了新的問題。

4.1.1成分輸血指征寬早在90年代，發(fā)達國家已有安全措施確保血液成分單采；我國劉利明等[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn)自2000年以來三級醫(yī)院成分輸血率基本達衛(wèi)生部要求的70%；目前，我國成分輸血比例也已達發(fā)達國家水平。但臨床醫(yī)生對成分輸血的認識仍停留在陳舊的輸血觀念上，致使輸血指征過寬，主要表現(xiàn)為對可輸可不輸血的患者一律采用輸血治療，并且將輸注血漿用來擴充容量，加速傷口愈合等已經(jīng)在前面提及。

4.1.2搭配成分輸血2014年10月江西省最新調(diào)研顯示我國目前紅細胞不合理輸注率低于15%，血漿不合理輸注現(xiàn)象仍普遍存在，血小板輸注顯著低于西方發(fā)達國家水平。陳堅勇等[15]回顧性調(diào)查了圍術(shù)期患者各種血液成分輸注情況，發(fā)現(xiàn)習(xí)慣性紅細胞搭配血漿輸注代替全血輸注是較為普遍的現(xiàn)象。另外，對同一患者反復(fù)輸注紅細胞、白細胞、血小板等也是存在的突出問題。觀察發(fā)現(xiàn)反復(fù)血小板輸注的患者可產(chǎn)生人類白細胞抗原（HLA-I）抗體或輸注時發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。其實搭配輸血及反復(fù)輸注血液成分不僅導(dǎo)致輸血無效，其帶來風(fēng)險可能遠大于給患者帶來的好處。這不僅違背了成分輸血的宗旨（使臨床輸血更安全、科學(xué)、合理和有效），也浪費了寶貴的血液資源。

4.2自體輸血隨著對自體輸血的認識加深，自體輸血的理論和技術(shù)逐漸成熟，手術(shù)患者不輸異體血成為圍術(shù)期輸血的新方向。自體輸血不僅解決血源不足問題，其安全有效性更得到認可，已成為血液保護的重要措施[16]。

4.2.1自體輸血開展困難我國自體輸血的開展依然困難，其主要問題是自體輸血的優(yōu)點還尚未被充分認識，臨床醫(yī)生在建議患者開展自體輸血時存在阻力，同時很多醫(yī)院缺乏必要的自體輸血的設(shè)備及相關(guān)人員。在國外，輸注血液成分或輸血方式的選擇也會受費用和對病人愈后影響的制約。而相比我國較低的異體輸血費用，自體輸血的發(fā)展明顯被制約，具資料統(tǒng)計我國自體輸血僅占輸血總量的1%，與世界發(fā)達國家20%～40%的比率相去甚遠。

4.2.2自體輸血存在的問題Yamamoto等[17]指出高危出血的妊娠患者圍術(shù)期輸入自體血較異體血安全有效，現(xiàn)今，自體輸血安全性已得到認可。盡管我國自體輸血比例較小，但自體輸血不合理問題也較突出。自體輸血在病人選擇，采血或自體血回收過程中細菌污染，保存時Hb攜氧能力下降以及使用時自體血浪費等存在不同程度的問題。WHO[18]指出，約40%～50%術(shù)前貯存的血并未用于患者而浪費，這可能反應(yīng)存在過度采集的問題。圍術(shù)期自體輸血更加要求臨床醫(yī)生預(yù)計手術(shù)出血量，安排好自體輸血方案，正確管理和使用自體血，杜絕自體血浪費！

5結(jié)語與展望

吳祥等[19]指出對于行腔境下的結(jié)腸癌切除術(shù)患者圍術(shù)期輸血會嚴重影響患者預(yù)后，Wang等[20]也發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期輸血會降低肺癌患者的生存率，可見圍術(shù)期異體輸血降低患者的免疫反應(yīng)從而使患者疾病的生存率降低已得到充分證實。據(jù)統(tǒng)計，圍術(shù)期用血量約占全部用血量的66.27%，重視輸血在圍術(shù)期的合理應(yīng)用，科學(xué)安排圍術(shù)期輸血是臨床和麻醉醫(yī)生都需要掌握的一門藝術(shù)。嚴格執(zhí)行輸血指征的同時，做好系統(tǒng)的輸血評估與血液管理，選擇合適的輸血方案，輸血后及時監(jiān)測評價輸血治療的效果都尤為重要。近幾年隨著全國范圍血液資源緊張，合理規(guī)范的圍術(shù)期輸血治療也行之困難，可喜的是各個部門加大了對血液合理應(yīng)用的宣傳以及輸血知識的普及，醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)生都越來越重視圍術(shù)期輸血治療，其科學(xué)合理規(guī)范化在我們的不斷努力下定將實現(xiàn)。

參考文獻

[1]佘廷志.回顧性分析某院圍術(shù)期臨床用血的情況[J].中國醫(yī)藥指南，2014，（7）：70-71.

[2]姚媛媛，王海鶯，等.浙江省三甲醫(yī)院圍術(shù)期臨床用血情況調(diào)查[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90（13），894-897.

[3]夏琳靜.230份臨床輸血病例合理性調(diào)查分析[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（34）：261-262.

[4]A.Kotze′，MingoA，LozanoM，eta1.Guidefortransfusionofbloodcomponents.MedClin，2005，125（10）：389-396.

[5]邢月利，王艷春，王守燕等.輸血管理系統(tǒng)在臨床輸血中的研發(fā)與應(yīng)用[J].國際輸血及血液學(xué)雜志，2014，37（3）：205-209.

[6]朱國標，于麗君.臨床輸血出現(xiàn)的一些新問題及對策探討[J].西南軍醫(yī)，2012，（4）：671-673.

[7]張曉立.注重輸血評估及用血申請降低不合理輸血比例[J].中國醫(yī)藥指南，2011，09（23）：360-361.

[8]林嘉，何屹，劉魚.臨床合理用血評估與管理系統(tǒng)的研究與應(yīng)用[J].中國輸血雜志，2013，26（8）：774-777.

[9]鄧碩曾，葉菱，劉進.怎樣突破我國科學(xué)用血合理用血的瓶頸[J].中國輸血雜志，2008，21（7）：489-490.

[10]張偉，段秀群，衛(wèi)琴，等.3047例臨床用血合理性調(diào)查分析[J].臨床血液學(xué)雜志，2013，（3）：387-390.

[11]KatoH，Risksandsafetypracticesinhemapheresisprocedures[J].ArchPatholLabMed，1989，113（3）：273-8.

[12]王秋實.反復(fù)輸血的血液病患者免疫性血小板輸注無效調(diào)查[J].中國輸血雜志，2008，21（9）：703-704.

[13]DemaretP，TucciM，DucruetT，etal.Redbloodcelltransfusionincriticallyillchildren（CME）[J].Transfusion，2014，54（2）：365-375.

[14]劉利明，陳蓉.成分輸血不合理現(xiàn)象淺析[J].中國輸血雜志，2006，19（6）：486-487.

[15]陳堅勇，李桂明，唐澤華.2008～2012年圍麻醉期手術(shù)患者成分輸血回顧性分析[J].中國輸血雜志，2013，（5）：469-470.

[16]賴福才，王梁平，汪傳喜.試論自體輸血在我國的應(yīng)用與推廣策略[J].中國輸血雜志，2013，26（8）：687-689.

[17]YamamotoY，GoodnoughLT，Alternativestobloodtransfusion[J].Lancet，2013，381（9880）：1855-65.

[18]WHO.臨床用血[M].高峰，主譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：117-119.

[19]吳祥，周躍峰，等.自體輸血的成本效益分析[J].中國輸血雜志，2013，26（4）：395-398.

[20]WangT，LuoL，HuangH，eta1.Perioperativebloodtransfusionisassociatedwithworseclinicaloutcomesinresectedlungcancer.AnnThoracSurg，2014，97（5）：1827-37.