患者依從性在耳鼻喉科護理中的應用

張文文

【摘要】目的從研究患者依從性的概念范疇出發(fā)，進而將其與耳鼻喉-頭頸外科的臨床護理工作實踐相結合，試圖尋找將兩者融合的最佳點。方法根據(jù)研究目的及內容，設計有針對性的調查問卷，根據(jù)調查結果以及所制定的評價標準，繪制出患者依從性呈現(xiàn)出的曲線圖，即PBC曲線。結果耳鼻咽喉-頭頸外科典型的PBC曲線呈現(xiàn)出雙峰雙谷的特性，在入院治療初期呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢，在治療一段時期后會呈現(xiàn)相對的波谷狀態(tài)，在進入主要治療階段之前，則會呈現(xiàn)出一個快速的波峰狀態(tài)。在手術治療以后又會出現(xiàn)快速下降趨勢；經過一段時期的修養(yǎng)后開始逐步回升直到離院。結論患者依從性概念在應用中是切實可行的，對耳鼻咽喉-頭頸外科臨床護理的各項工作均有積極的指導作用，在臨床中應用范圍較廣。

【關鍵詞】患者依從性耳鼻咽喉-頭頸護理應用

【中圖分類號】R472【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0417-01

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展觀念和模式的轉變，生理—心理—社會醫(yī)學模式成為當前醫(yī)學護理的主要模式。[1]因此，醫(yī)院護理也將面臨一場必然的改革和創(chuàng)新，將傳統(tǒng)的以“疾病為中心”的護理觀念逐漸轉變?yōu)椤耙圆』紴橹行摹钡囊匀藶楸镜淖o理理念。依據(jù)確立的工作理念，在具體的護理實踐過程中，首次提出“患者依從性”概念范疇，并在具體的臨床應用中取得了積極的結果?，F(xiàn)在下文中簡要闡述。

1、材料與方法

根據(jù)所設計的調查問卷，選取2013.06-2014.06期間的住院患者作為調查樣本，并隨機選取了100位首次住院患者，在百位患者中男性56位，女性44位，由此選取的男女比例大概為1.27：1，選取患者的年齡范圍為8-75歲，樣本數(shù)據(jù)平均年齡為37.3歲。選取的患者所患疾病及其手術治療方法分別為：慢性鼻竇炎、鼻息肉35位，在局部麻醉情況下的采用功能性內窺鏡鼻竇治療術；聲帶息肉30位，在全麻醉狀態(tài)下采用經支撐喉鏡聲帶息肉摘除術；慢性中耳炎21位，在局部麻醉情況下利用鼓室成型術；慢性扁桃體炎8位，在局部麻醉（或全麻）下進行扁桃體摘除術；喉癌4位，在全麻狀態(tài)下展開下半喉或全喉切除術；先天性小耳畸形2位，在全麻下進行中耳再造術。上述病患的病理周期大概為3個月到34年之間，平均病程為2.6年；病患住院期大致為5-35天，平均時間約為11.2天。

2、結果

依據(jù)調查問卷取得的結果匯總分析，依據(jù)所設置的不同權重及劃分標準，設置不同的分值，一般設置五個不同分值（0、25、50、75、100）的答案。依據(jù)上述方法描繪出上述PBC曲線，但是由于問卷表中的所取得的答案主觀性因素較大，因此存在較多的外界影響因素，所繪制的曲線無法實現(xiàn)精準，沒有詳細標注出具體的數(shù)值，但曲線所描繪出的趨勢非常明顯，具有顯著代表性。

患者依從性曲線：依據(jù)上述方法，參照制定的標準嘗試繪制出患者依從性曲線圖，即Patient-basedcomplianceCurve曲線（簡稱PBC曲線）。從理論上講，患者范圍應該涵蓋問診以及住院的全部患者，無論是初診、初次住院還是復診或者多次住院的患者。但是由于門診所接觸的患者與臨床護理人員交集很少，并且復診人員或多次住院患者同樣存在諸多變動影響因素，因此上述病患的研究結果都不具有一定的規(guī)律性，因此主要研究和分析耳鼻咽喉-頭頸外科的住院治療患者的曲線（同時需要明確的是不同科室的臨床應用研究以及不同病患反應都存在一定的差異性）。

2.1從上圖可以看出，整個PBC曲線分為3大塊，其中A部分（稱為積極區(qū)域或者正向區(qū)域）、基線N，P部分（被稱為消極區(qū)或者負向區(qū)域）。處于A部分的表示能夠實現(xiàn)ActiveResponse（積極響應）、基線N部分表示無反應、而處于P部分的則是PassiveRejection（消極抵抗）。不同的醫(yī)療單位所制定的基線水平具有一定的差異，與醫(yī)療機構的社會信譽度呈正相關關系，但在同一家醫(yī)療機構中不同臨床的護理相比較，采用的基線是一致的。數(shù)值0代表無所作為，沒有明顯的表示出響應還是抵抗；數(shù)值100是指積極響應，主動配合；相反的，數(shù)值-100則是抵抗排斥。

2.2一條完整的曲線涵蓋起點（initialpoint）、節(jié)點（node）及走勢（trend）三大部分。

2.2.1起點是指患者辦理住院手續(xù)入住時的狀態(tài)。一般情況下，絕大多數(shù)的住院患者所處的起點值為0。但也存在個別處于P區(qū)域的患者，比如沒有任何有效治療可以治愈的晚期腫瘤并發(fā)癥患者，或者嚴重燒傷僅能靠藥物維持基本生命體征的患者，等等。上述患者一般情況下患有嚴重的心理疾病，內心對于治療時刻處于嚴重排斥的狀態(tài)。同時，也存在個別處于A區(qū)域的患者，比如從急診轉院治療的病患。簡單來說，患者的起點主要取決于其病情。

當然還存在一些其他的外界因素影響患者的起點，比如整個社會大環(huán)境、患者自身的家庭環(huán)境、教育經歷、個性特征甚至其自身的信念理想等等。[2]本文研究所選取的起點定為0。

2.2.2節(jié)點所謂的節(jié)點是指患者在治療過程中病情或者護理出現(xiàn)較大變動時所呈現(xiàn)的狀態(tài)，比如開始治療時期、病情加重時期等必須采取一定的治療手段并且護理級別提升時期。節(jié)點是臨床護理重點關注并人為干預的重點階段。

2.2.3走勢在兩個節(jié)點之間，即兩種不同狀態(tài)間的變化趨勢。對患者而言，入院治療到離院主要劃分為治療前、后兩部分，同時可以劃分為兩種不同的類型，其一是逐步上升型，在實施主要治療措施之前緩慢上升，后期則處于相對平穩(wěn)狀態(tài)，這種情況在調查結果中存在，只是占有較小的比例；其二是具有代表性的雙峰雙谷型，該類型是本文主要研究和分析的一種。

3討論

從曲線的整體上可以看出，雙峰雙谷型在初期逐步上升至第一個波峰，即圖中FP1點處，然后由于內外各種因素的影響，緩慢下降達到FT1波谷處，再到實施主要治療措施之前，曲線迅速上升達到曲線最高點，圖中SP2點，則是第二個波峰，隨后一段時間內呈現(xiàn)下降趨勢直到ST2點，即第二個波谷處，隨后又出現(xiàn)了緩慢上升趨勢，在離院前維持平穩(wěn)狀態(tài)。下文對各個狀態(tài)進行簡要分析。

3.1新入病人的依從性調適

患者辦理住院后，由于自身所患疾病，對醫(yī)院的治療和護理具有正向的積極性和依賴性，但同時對陌生的外界環(huán)境存在警惕和戒備心理，存在一定的負面心理，兩種心理狀態(tài)交互交織和抵消，達到起點0的狀態(tài)。在該階段，必須盡快讓患者熟悉和適應治療環(huán)境，提升與醫(yī)生和護理人員的配合度，提高上升速度，為后期的主要治療做好準備。因此，護理人員必須保持高度的工作熱情和責任心。消除患者的不安定情緒，增強依從性，此時的PBC曲線達到FP1處。該波峰會隨著外界環(huán)境及患者自身的心理變化出現(xiàn)反復波動，進而到達FT1處，患者在住院后的前三天會出現(xiàn)該波動。

3.2住院主要診治過程中病人的依從性調適

3.2.1當患者的主要治療方案確定（手術方案及時間安排）后，患者由于自身對病情了解不充分和對手術風險的恐懼性，心理出現(xiàn)較大波動，開始由平穩(wěn)進入消極抵抗的狀態(tài)，手術前患者在言行舉止上表現(xiàn)出的疑問和焦慮都能反映其心理狀態(tài)的不穩(wěn)定性。[3]患者對自身的病情在希望和失望兩種心理間搖擺，依從性曲線迅速達到SP2點，護理人員必須及時對患者展開有效的心理輔導和必要的講解，通過宣傳輔導來引導患者的依從性，積極配合醫(yī)護人員的治療工作。

3.2.2我們曾選取30位病情不一致的進行全麻手聲帶息肉手術的患者作為樣本進行分析，將30位患者隨機挑選分為兩組，對第一組成員展開常規(guī)手術的注意事項宣講，第二組則是在基礎注意事項的基礎上，輔之于醫(yī)師對手術相關原理、過程、風險及術后處理等專業(yè)理論知識的講解，加深患者對自身病情了解的同時放松心理戒備。對兩組成員設定相同的測試指標，通過測定術前血壓，第一組93%的患者出現(xiàn)血壓上升，并且超出入院基礎血壓的15%-30%，而第二組患者僅僅有27%的比例出現(xiàn)了血壓上升現(xiàn)象，兩組患者存在明顯的差異性。并且第二組患者對手術的恐懼感和排斥感明顯有所緩解，這對后期的主要治療及其療效有著非常積極的成效。

3.2.3患者住院過程中容易受到護理人員各方面的影響，醫(yī)護人員的專業(yè)程度、服務質量及語言、動作等均對患者的心理狀態(tài)產生一定的影響，患者對自身用藥和收費大多存在不明白和無法接受的問題，容易產生分歧和誤解，對患者依從性的影響系數(shù)較大，尤其是在主要治療之后的三天內極易出現(xiàn)該狀況：患者或家屬一方面希望醫(yī)療技術和用藥方面能夠在短期內取得期望的療效，同時又想控制醫(yī)療費用，術后費用的增加讓患者及其家屬無法接受，因此在患者內心產生了希望與失望之間的心理落差，心理依從性下降到ST2點。處于術后期的患者心理依從性更為重要，護理人員必須努力消除患者顧慮，加強病理及其專業(yè)技能的溝通和引導。經過一段時期的引導，患者逐步恢復并治愈，PCB曲線開始上升至TP3點，患者出院前保持該平穩(wěn)狀態(tài)。

3.3出院病人的依從性調適

護理人員的回訪是鞏固病患治療效果的必要措施，如何在回訪中取得最佳效果成為護理人員的重點研究工作。從理論上講，經過前期的治療和疏導，患者在此時的依從性達到第2個波峰，因此醫(yī)護人員必須緊緊抓住這一點，在回訪過程中向患者宣傳和輔導后期需要注意的事項及關注的重點。

拿功能性內窺鏡鼻竇手術（FESS）舉例，F(xiàn)ESS手術是當前治療慢性鼻竇炎、鼻息肉最先進的技術，該技術具有典型的代表性。術后恢復需要的時間較長，并且需要多次的術后清理工作，術后定期換藥往往持續(xù)3月到半年的時間，有的病患甚至需要更久，這對有些患者尤其是偏遠貧困地區(qū)的存在較大難度，部分患者產生了后退心理。術后換藥是保障病患恢復效果的重點環(huán)節(jié)，因此醫(yī)護人員必須對患者負責，反復強調和引導患者堅持換藥，出院后定期回訪。此時患者的心理依從性會達到另外一個波峰，盡管存在一定的困難，但由于醫(yī)護人員的正確引導堅持復查就診，實現(xiàn)預期的療效。

總而言之，在以“病人為中心”的現(xiàn)代護理理念中培養(yǎng)患者依從性十分重要。利用多樣化的宣傳手冊，能夠節(jié)省護理人員的輔導和教育時間。[4]在大力推行醫(yī)療事業(yè)全面改革的新時期，開展積極的改革嘗試，在醫(yī)療市場激烈競爭趨于成熟的條件下走出一條獨特的創(chuàng)新道路，積極創(chuàng)造醫(yī)療機構或護理單元的口碑和品牌，將醫(yī)術和服務并重，將護理與醫(yī)學精神與以人為本相結合，在臨床護理工作中積極探索兩者有效結合的最佳點。同時，對耳鼻咽喉-頭頸外科護理工作自身在理論和實踐上同樣是一種改革和創(chuàng)新，對患者是全新的心理感受，必然有助于患者的康復。實現(xiàn)醫(yī)院救治病人的宗旨。

參考文獻

[1]唐慧明.功能性鼻內鏡鼻竇手術的圍手術期護理[J].當代護士（?？瓢妫?2010年06期

[2]楊玲、屈政朋、黃明芳.鼻咽癌放療后引發(fā)的鼻竇炎手術治療分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)）.2012年05期

[3]李俚.心理護理在手術后病人中的應用體會[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志.2010年19期

[4]李麗娜.護理路徑應用于臨床實際工作中探討[J].中國誤診學雜志.2011年23期