心臟直視術(shù)后呼吸道護(hù)理的特殊性

蘭麗英

【摘要】 心臟直視術(shù)后，由于心臟組織結(jié)構(gòu)與功能的影響，呼吸系統(tǒng)亦有很大影響，故呼吸道護(hù)理具有重要意義。本文結(jié)合基本病理、生理知識，具體分析特殊病例，提出了呼吸道護(hù)理的特殊要求，旨在提高術(shù)后呼吸道管理，預(yù)防肺部并發(fā)癥，促使病人早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】心臟直視；術(shù)后呼吸道護(hù)理；特殊性

【中圖分類號】R473.72 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0439-02

心臟直視術(shù)是在全麻、體外循環(huán)下進(jìn)行的手術(shù)。體外循環(huán)是利用人工心肺機(jī)體將體靜脈血在體外進(jìn)行氧合以后，再送回動(dòng)脈循環(huán)而保證全身血液供應(yīng)，同時(shí)在心臟停跳的狀態(tài)下進(jìn)行直視修補(bǔ)手術(shù)的一種先進(jìn)技術(shù)。

由于手術(shù)復(fù)雜，心臟停跳時(shí)間長，會(huì)影響全身多個(gè)器官，而要保證重要的器官的供氧，最關(guān)鍵的在于維持機(jī)體一定的循環(huán)血量和血氧濃度。而心臟搏動(dòng)，本身耗能是全身需氧最多的器官，正常心肌從雪中攝取氧占血氧含量的5%～77%，每分耗氧占全身首位。因此，當(dāng)心肌需氧量增加時(shí)，通過加強(qiáng)心肌攝氧來改善心肌供氧的潛力很小。

由于心肌對缺氧的耐受性差，一旦血氧濃度降低，很容易引起心律紊亂和其它組織器官的并發(fā)癥，所以必須通過增加有效循環(huán)血液中的氧含量來保證來保證心肌供氧，方能使手術(shù)成功和機(jī)體康復(fù)，故心臟術(shù)后呼吸道護(hù)理具有重要意義。體外循環(huán)術(shù)后引起呼吸異常的原因很多，必須針對多方面原因進(jìn)行對癥護(hù)理，目的是要保持呼吸道暢通，保證機(jī)體供氧，減輕心臟負(fù)荷以及正常的肺通氣量能維持心內(nèi)壓和胸廓運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)。

1 一般的護(hù)理要求

1.1 術(shù)前應(yīng)教會(huì)病人做呼吸功能的訓(xùn)練，如咳痰、深呼吸，以利于手術(shù)后清除呼吸道分泌物、排除胸腔積液、積氣，促進(jìn)肺膨脹。吸煙者應(yīng)戒煙，術(shù)前3天開始霧化吸入4次/日，稀釋痰液，以利咳出。

1.2 術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸情況，包括呼吸形式、呼吸周期、胸壁活動(dòng)、聽呼吸音、咳痰是否有效，痰液性狀、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?，發(fā)展現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。常規(guī)呼吸道護(hù)理包括：及時(shí)清除呼吸道分泌物，保證輸液管道暢通和足夠的氧流量，鼓勵(lì)翻身，協(xié)助震拍咳痰，定時(shí)霧化吸入以稀釋痰液。

以上護(hù)理對于一般的全麻開胸術(shù)后病人是必須的，而對于體外循環(huán)手術(shù)后病人則更是必不可少。除此以外，還應(yīng)針對體外循環(huán)手術(shù)機(jī)能狀態(tài)改變的特點(diǎn)，進(jìn)行特殊的護(hù)理。

2 特殊的護(hù)理要求

2.1 鎮(zhèn)靜劑對呼吸的影響。鎮(zhèn)靜劑、麻醉誘導(dǎo)劑抑制呼吸運(yùn)動(dòng)中樞，降低呼吸肌運(yùn)動(dòng)幅度和肌張力，使肺擴(kuò)張受阻，肺通氣量減少。藥物作用的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間的長短與藥物的藥理作用和病人的個(gè)體差異以及術(shù)后病理生理的改變有關(guān)。黨缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對這類藥物的敏感性增高。然而，在手術(shù)中由于呼吸機(jī)輔助呼吸和氧療，藥物的抑制作用往往表現(xiàn)不明顯，而在手術(shù)后恢復(fù)階段，則顯得更重要了。

3 典型病例1

楊某，在體外循環(huán)下進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)，當(dāng)全麻清醒，循環(huán)平穩(wěn)后，拔除氣管內(nèi)插管，抬高床頭，行面罩吸氧，測R22次/分，P110次/分，律 齊，Bp17.1/9.2kPa，SaO297%，由于病人寒戰(zhàn)，給予靜注異丙嗪25mg，后寒戰(zhàn)小時(shí)，T39℃，病人安靜入睡，40分鐘后，病人抽搐，呈嘆息樣呼吸，呼入不應(yīng)，心率180次/分，SaO280%，偶發(fā)房性早搏。即搖平床頭，抬高下頜，呼吸困難明顯改善，心率降至120次/分。

討論：

3.1 該病例由于手術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，即引起舌肌松弛、后墜而堵塞呼吸道，缺氧所致呼吸循環(huán)功能紊亂。故體外循環(huán)術(shù)后，考慮到麻醉劑的協(xié)同作用，應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)選擇作用較溫和的鎮(zhèn)靜劑或減少用藥量，注意保持呼吸道暢通。

3.2 胸廓運(yùn)動(dòng)對呼吸的影響。胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力。體外循環(huán)手術(shù)后，由于麻醉劑的松弛作用和切口疼痛，多數(shù)病人雙上肢活動(dòng)度及軀干肌運(yùn)動(dòng)減少，打有胸帶，胸廓不能充分?jǐn)U展，呼吸幅度降低，呼吸較快；同時(shí)呼吸道分泌物蓄積，不敢咳嗽，聽診呼吸音減弱甚至消失，易發(fā)生肺部張，導(dǎo)致通氣量減少，也容易引起肺部感染。

4 典型病例2

何某，在全麻體外循環(huán)下VSD、PH修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后第二天左肺呼吸音弱，痰液粘稠，不易咳出，晚9時(shí)，心率增快至130次/分，Bp13.7/9.2kPa，左下肺呼吸音消失，即靜注氨茶堿，霧化吸入，取坐位拍背協(xié)助咳痰，氣管內(nèi)吸痰。次日病情好轉(zhuǎn)，心率100次/分，Bp15.3/10.5kPa。繼續(xù)加強(qiáng)霧化吸入，床上活動(dòng)、拍背咳嗽，左下肺呼吸音恢復(fù)正常。

討論：該病例由于肺動(dòng)脈高壓，雙肺長期淤血、痰多，再加手術(shù)疼痛和虛弱，患者不敢咳嗽，胸廓活動(dòng)幅度降低，肺擴(kuò)張不良，呼吸道痰液粘稠，不易咳出，導(dǎo)致左下肺不張?？梢?，鼓勵(lì)病人深呼吸與咳痰是體外循環(huán)手術(shù)前后均必須加強(qiáng)的一項(xiàng)護(hù)理措施。術(shù)前以積極宜教為主，術(shù)后還應(yīng)采取必要的協(xié)助措施。如幫助病人變換體味、拍背、鼓勵(lì)病人自行進(jìn)食、增加上肢伸展活動(dòng)，以消除病人對疼痛的敏感性，促進(jìn)胸廓活動(dòng)，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)痛劑。

2.3 血?dú)馄琳辖Y(jié)構(gòu)不正常對呼吸的影響。血?dú)馄琳鲜欠闻c血液進(jìn)行氣體交換的物質(zhì)基礎(chǔ)，由肺泡表面活性物質(zhì)、肺泡壁上皮細(xì)胞、肺毛細(xì)血管基底膜和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞組成，是一層菲薄的膜，僅允許氧、二氧化碳和氨等氣體自由擴(kuò)散。在體外循環(huán)過程中，動(dòng)脈血液阻斷，二氧化碳蓄積，肺組織瘀血缺氧；轉(zhuǎn)機(jī)后引起血球破壞、沉積，造成且慢毛細(xì)血管栓塞等原因，使肺表面活性物質(zhì)減少，手術(shù)創(chuàng)傷和血液酸堿度的改變，又可此起肺局部組織廣泛性病理改變特別是肺血管先天發(fā)育不全或肺動(dòng)脈高壓的病例，如F4、VSD、ASD、合并PH等。手術(shù)后外因引起左房壓力突然增高，引起肺間質(zhì)內(nèi)出血、溶血、血球沉積、肺血管栓塞和肺水腫，局限性肺泡萎縮、肺泡彈性纖維破壞，使氣血屏障結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生改變，肺換氣面積明顯減少，影響了肺內(nèi)氣體的彌散，血氧濃度下降，進(jìn)一步加重了肺部病變，導(dǎo)致惡性循環(huán)，嚴(yán)重者可引起呼吸窘迫綜合癥（ARDS）。

5、典型病例3

趙某，F(xiàn)3術(shù)后并發(fā)就激性潰瘍、肺水腫、腦水腫呈淺昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)明顯呼吸困難，雙肺呼吸音粗糙，并出現(xiàn)皮下氣腫，心率130次/分，給予靜注氨茶堿、側(cè)位拍背、氣管內(nèi)吸痰等效果差，脈搏氧（SaO2）78%，PaO264%。X線報(bào)告：雙肺有團(tuán)霧狀陰影、診斷為ALI，即行氣管切開術(shù)，吸出大量粉紅色泡沫痰，給予40%酒精濕化氧吸人；皮下注射嗎啡，靜注氟美松、654-2，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，PEEP7cmH2O。次日，病情平穩(wěn)，SaO289%～92%，Pa O284%。

討論：該病例由于肺水腫、肺換氣功能嚴(yán)重障礙，血氧含量明顯降低，導(dǎo)致腦缺氧、水腫、呼吸運(yùn)動(dòng)中樞收受抑制，呼吸功能進(jìn)一步減退，加重了病情發(fā)展，在護(hù)理工作中，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的功能改變，保持出入最平衡，并準(zhǔn)確記錄，保證充分供氧，避免肺水腫等的發(fā)生。

綜上所述，體外循環(huán)手術(shù)后，由于心臟組織結(jié)構(gòu)與功能上的特殊改變，引起對護(hù)理工作的特殊要求。我們應(yīng)結(jié)合基本病理、生理知識，聯(lián)系臨床實(shí)踐，具體分析特殊病例，提高術(shù)后呼吸道護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防肺部并發(fā)癥，促進(jìn)病人早日康復(fù)。