長期頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管行血液透析的護(hù)理

朱慧倩 茅玉梅

【摘要】[目的]總結(jié)22例血液透析頸內(nèi)靜脈長期留置導(dǎo)管在維持性血液透析中的應(yīng)用及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，探討長期留置導(dǎo)管的護(hù)理。[方法]觀察我院22例頸內(nèi)靜脈留置帶cuff血液透析長期留置導(dǎo)管進(jìn)行維持性血液透析病人導(dǎo)管的使用及護(hù)理。[結(jié)果]導(dǎo)管相關(guān)性感染2例，導(dǎo)管內(nèi)血栓形成8例，導(dǎo)管位置不良3例，導(dǎo)管接口裂隙2例，9例經(jīng)相應(yīng)處理后恢復(fù)使用，4例重新置管。[結(jié)論]頸內(nèi)靜脈長期留置導(dǎo)管進(jìn)行維持性血液透析病人，導(dǎo)管的正確使用和護(hù)理，對延長長期導(dǎo)管的使用壽命至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管；血液透析；護(hù)理

【中圖分類號】R473.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0409-01

維持性血液透析病人首先要建立一個(gè)永久性血管通路，理想的血管通路條件是：血流量充足大于200ml/min，無感染，無阻塞，保證患者透析充分性。最合適的通路為自體動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺，但在病人血管條件或健康狀況不能建立自身動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺情況下，或內(nèi)瘺堵塞的患者，采用長期深靜脈留置導(dǎo)管建立永久性透析通路進(jìn)行血液透析取得滿意效果。

1 臨床資料 統(tǒng)計(jì)我科自2004年4月至2014年11月對22例患者應(yīng)用帶滌綸環(huán)長期深靜脈導(dǎo)管行血液透析治療，其中男6例，女16例，年齡62～83歲，平均76.2歲。治療期間病逝16例，最長使用期限28.5月，最短使用期限9.0月，平均23.1月。6例患者仍在繼續(xù)使用中。

2 方法

2.1 置管 選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈為例，病人取仰臥位，頭略偏向左側(cè)充分暴露右側(cè)頸部三角區(qū)穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺處及皮下隧道處局部浸潤麻醉，穿刺成功后置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲出口處作1個(gè)1.5cm長的皮膚切口，然后在同側(cè)鎖骨下3cm～4cm處作長1.2cm的皮膚切口，用隧道針在切口間作一弧形皮下隧道，把雙腔導(dǎo)管從鎖骨下隧道口放入，從另一隧道口拉出，管壁滌綸cuff進(jìn)入皮膚2cm，擴(kuò)張器從導(dǎo)絲處放入，擴(kuò)張后將雙腔導(dǎo)管套導(dǎo)入頸內(nèi)靜脈，再將雙腔導(dǎo)管自導(dǎo)管套內(nèi)植入并邊送邊撤去雙腔導(dǎo)管硬質(zhì)層，拔出導(dǎo)絲，抽吸通暢后按導(dǎo)管標(biāo)記的容量用肝素封管，縫合傷口，固定導(dǎo)管，用無菌敷料覆蓋。

2.2 健康教育 向患者及家屬充分講解家庭護(hù)理的重要性，養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持局部干燥，清潔，如果淋浴時(shí)，要將留置導(dǎo)管皮膚出口處用敷料貼密封，淋浴后要立即換藥。置管側(cè)上肢應(yīng)避免提重拉物及進(jìn)行劇烈活動(dòng)，禁止?fàn)坷瓕?dǎo)管，妥善固定好，防止拔出。同時(shí)可將置管處衣服剪開并上拉鏈，以便透析時(shí)拉開拉鏈?zhǔn)褂?，避免受涼、污染等。血液透析患者的深靜脈留置導(dǎo)管嚴(yán)格限制其他醫(yī)療應(yīng)用，如抽血，輸血、輸液等。 如一定要用，使用后必須按血透后導(dǎo)管的處理要求封管，以免堵塞。

2.3導(dǎo)管的護(hù)理 血液透析前鋪無菌治療巾，戴無菌手套，去除肝素帽，用安爾碘消毒導(dǎo)管口兩遍。用5ml注射器分別抽出動(dòng)脈、靜脈管腔的封管肝素和血液2ml，觀察抽出液中是否有血栓，確定管腔通暢后，連接管路進(jìn)行透析。透析結(jié)束后，再用安爾碘消毒導(dǎo)管口兩遍，用生理鹽水20ml分別沖洗動(dòng)、靜脈管腔，根據(jù)導(dǎo)管標(biāo)記的容量用肝素封管，更換肝素帽。用安爾碘消毒導(dǎo)管皮膚出口處，消毒直徑超過5cm，覆蓋無菌紗布，用透明敷貼封貼。消毒導(dǎo)管體外部分后，用無菌紗布包裹后固定在胸壁上。

3 結(jié)果

3.1.血栓形成

3.1.1 原因 維持性血液透析留置導(dǎo)管使用時(shí)間長、血液濃縮及高凝狀態(tài)是導(dǎo)致導(dǎo)管血栓形成的主要原因；封管濃度及劑量不準(zhǔn)確、封管方法不規(guī)范是導(dǎo)致血栓形成的另一因素。本組血栓形成8例。

3.1.2 護(hù)理 血液透析前用10ml注射器抽取導(dǎo)管動(dòng)脈或靜脈端血液，當(dāng)抽吸困難時(shí)，用5ml注射器緩慢推注生理鹽水，若鹽水可無阻力順利推注，則提示存在導(dǎo)管貼血管壁現(xiàn)象或?qū)Ч苤車w維鞘形成可能，否則提示導(dǎo)管內(nèi)血栓形成?？紤]血栓形成時(shí)，給予溶栓處理，采用的溶栓方法是：25×104u尿激酶加生理鹽水10ml配制成尿激酶濃度為2.5×104u/ml 的溶栓液。用5ml注射器盡量抽出導(dǎo)管內(nèi)肝素封管液，然后按長期導(dǎo)管標(biāo)記的動(dòng)、靜脈容量注入溶栓液，肝素帽封閉導(dǎo)管口，保留30min，抽出被溶解的血凝塊，效果不佳者可重復(fù)上述步驟2～3次；考慮纖維蛋白鞘形成時(shí)，將上述溶栓液保留24h，盡量延長尿激酶和纖維蛋白鞘作用時(shí)間。本組8例導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，經(jīng)處理后，導(dǎo)管通暢，血流量達(dá)200ml/min以上。

3.2導(dǎo)管接口裂開

3.2.1原因 連接管路時(shí)用力過大或施加不當(dāng)外力損傷，本組發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管接口裂隙2例。

3.2.2護(hù)理 透析時(shí)連接導(dǎo)管對接準(zhǔn)確，用力適當(dāng)，提示病人注意管路位置，活動(dòng)時(shí)切勿按壓。本組發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管接口裂隙后2例均給予更換新的插管。

3.3導(dǎo)管相關(guān)性感染護(hù)理

3.3.1原因 導(dǎo)管感染因素很多，包括血液透析操作不當(dāng)、糖尿病、免疫功能低下等。輕者導(dǎo)管出口皮膚、皮下隧道感染，嚴(yán)重者血性擴(kuò)散至全身感染。本組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染2例，均為皮下隧道感染。

3.3.2護(hù)理 導(dǎo)管出口部位2cm范圍內(nèi)有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物培養(yǎng)陽性為導(dǎo)管出口感染。血液透析過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，用0.5%碘伏消毒皮膚，以雙腔導(dǎo)管為中心，消毒直徑>5cm，并清除局部的污垢，覆蓋透氣性較好的敷貼，外露導(dǎo)管用75%酒精消毒后，再用0.5%碘伏消毒，鋪無菌巾，打開肝素帽，用75%酒精消毒導(dǎo)管口，抽出封管液后注入首劑肝素，分別連接動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管，最后用無菌巾覆蓋并固定，將肝素帽浸泡在75%酒精內(nèi)，密切觀察患者生命體征，注意置管局部皮膚有無紅腫及滲出，有滲出及時(shí)更換敷料。本組2例患者血液透析1個(gè)月后，導(dǎo)管出口皮膚發(fā)及黃色分泌物，局部加強(qiáng)換藥并使用百多邦軟膏局部涂抹均在1周后治愈。

3.4 導(dǎo)管脫落

3.4.1 原因 外力牽拉，固定不牢。

3.4.2 護(hù)理 在置管時(shí)應(yīng)特別注意導(dǎo)管的固定，除了cuff 環(huán)固定外，導(dǎo)管隧道口處的縫線保留4周左右再拆，另外將導(dǎo)管末端的兩翼縫扎在皮膚上，4周拆除。每次透析之前觀察外露導(dǎo)管長度有無變化。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止拉扯，治療后導(dǎo)管外露部分妥善固定，本組1例病人因?qū)Ч芄潭ú焕蝐uff受到外力牽拉脫出皮下，重新插管。

3.5 導(dǎo)管位置不良

3.5.1 原因：經(jīng)右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管位置不良一般是因置管過深，頂?shù)饺獍觊_口所致；經(jīng)左頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管位置不良一般是因置管在上腔靜脈入口處貼壁所致。本組導(dǎo)管位置不良3例。

3.5.2護(hù)理 置管時(shí)注意調(diào)整導(dǎo)管的位置，如不是在透視下置管，側(cè)根據(jù)病人體型預(yù)測置管深度及設(shè)計(jì)隧道程度，在導(dǎo)管固定前反復(fù)變換病人頭部的位置，盡可能達(dá)到任何體位導(dǎo)管均暢通無阻。如傷口愈合后出現(xiàn)，可在隧道的后上方切口，向后上方延長隧道，以便在不改變導(dǎo)管cuff位置的情況下，調(diào)整導(dǎo)管位置。

4討論 隧道式頸內(nèi)靜脈留置長期導(dǎo)管給不能建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的病人開辟了一條生命線，血液透析操作簡便，病人痛苦少。長期導(dǎo)管的血流量>200ml/min時(shí)都能夠透析充分，血流量的增加不會(huì)對心功能產(chǎn)生明顯不良影響。臨床上導(dǎo)管的并發(fā)癥主要表現(xiàn)為導(dǎo)管功能不良、感染、導(dǎo)管脫落。右側(cè)頸內(nèi)靜脈途徑較直，內(nèi)徑較寬，是首選的留置血管，避免導(dǎo)管成角太小使得導(dǎo)管 扭曲狹窄。當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管血流不暢時(shí)，正確判斷及時(shí)處理，一旦形成血栓，按醫(yī)囑進(jìn)行溶栓治療，并采取措施防止血栓再形成。 加強(qiáng)護(hù)士無菌操作教育，嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，降低導(dǎo)管感染的發(fā) 生率。密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)感染的早期臨床表現(xiàn)，給予足夠療程 抗生素治療?？茖W(xué)管理、規(guī)范操作，加強(qiáng)病人健康教育，有效預(yù)防和處理并發(fā)癥，可延長長期留置導(dǎo)管的使用壽命，提高病人生存質(zhì)量。

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