妊娠期糖尿病的監(jiān)測與護理

郭立群

妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，其發(fā)生率占孕婦的1%～5%。妊娠合并糖尿病對母嬰有著嚴(yán)重的危害，妊娠高血壓疾病的發(fā)生率比普通孕婦高4～8倍。羊水過多發(fā)生率高達8%～30%。糖尿病造成白細(xì)胞多功能缺損易致感染。因糖利用不足，易出現(xiàn)宮縮乏力，產(chǎn)程延長，產(chǎn)后出血。孕婦的高血糖易致巨大胎兒。糖尿病孕婦常伴有嚴(yán)重血管病變和產(chǎn)科并發(fā)癥，影響胎盤血供，易致死胎死產(chǎn)。新生兒由于肺泡表面活性物質(zhì)不足及反應(yīng)性低血糖，死亡率增高。所以，做好妊娠期糖尿病孕婦的監(jiān)測及護理，對降低母嬰死亡率，提高產(chǎn)科質(zhì)量是非常重要的。我們對15例GDM患者及其新生兒加強了護理，取得了滿意結(jié)果，現(xiàn)將護理觀察介紹如下。

1臨床資料

在我科產(chǎn)前檢查確診并住院分娩的GDM患者共計15例，其中初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦2例；發(fā)病年齡22～38歲，平均年齡27.3歲；分娩方式：12例剖宮產(chǎn)，3例自然分娩；分娩孕周<38周3例，38～40周12例；病理妊娠和分娩期并發(fā)癥3例，其中妊娠高血壓綜合征（輕度）2例、泌尿系感染1例；胎嬰并發(fā)癥5例，其中巨大兒3例、高膽紅素血癥和胎兒宮內(nèi)窘迫各1例、新生兒感染1例。我們對15例GDM患者在妊娠、分娩和產(chǎn)后各階段進行嚴(yán)密的護理觀察，采取了積極的預(yù)防性的護理措施。2孕期母兒監(jiān)測

2.1妊娠早期此階段應(yīng)盡可能良好地控制血糖。胰島素需要量可能輕度下降，應(yīng)密切監(jiān)測血糖以防發(fā)生低血糖，每周需隨訪患者一次直至妊娠第10周。妊娠反應(yīng)、惡心、嘔吐可能給血糖控制帶來困難，甚至可能誘發(fā)酮癥，故應(yīng)根據(jù)血糖調(diào)整胰島素的用量，必要時給予靜脈輸液。

2.2妊娠中期此時期應(yīng)用B超監(jiān)測是否有胎兒先天畸形。每2周隨訪患者一次，使血糖得到良好的控制。每月應(yīng)測定腎功能、HbAIc一次，如結(jié)果正常，可每2個月測定一次，同時進行眼科檢查。妊娠20周時，胰島素的需要量逐漸增加。飲食中熱量需每日增至170千卡，并根據(jù)體重增加的情況調(diào)整飲食。整個孕期理想的體重增加是，在正常體重指數(shù)（BMI）者為9～16kg，低BMI（<19.8）者為12.5～18kg，超重者（BMI>26）為7～11kg。

2.3妊娠晚期妊娠32周后，應(yīng)每周隨訪一次，并進行眼底檢查。常規(guī)查血壓，有無水腫、尿蛋白以發(fā)現(xiàn)妊高征，超聲監(jiān)測胎兒大小，如有異常，則自34周進行生化監(jiān)測，通常在產(chǎn)前3周達到最大劑量胰島素。如胰島素的需要量下降超過10%，則應(yīng)密切觀察胎兒是否存活，每日監(jiān)測生化、血壓、尿蛋白。此時應(yīng)評價胎兒肺成熟的情況，如肺成熟不良，可用地塞米松促成熟。由于地塞米松用后6小時內(nèi)血糖明顯升高，并持續(xù)16小時，因此應(yīng)適當(dāng)調(diào)整胰島素用量。

2.4胎兒監(jiān)測：妊娠28周后，教會孕婦及家屬進行自我監(jiān)護，孕婦自行胎動計數(shù)，若每小時<3次或12小時<20次，提示胎兒缺氧；還可教家屬或孕婦聽胎心音，記胎心率。一旦胎動減少或胎心音發(fā)生變化應(yīng)立即去醫(yī)院就診，及時處理。另外，每周測尿或血雌三醇（E3）1次，進行1次NST試驗，行B超等檢查以便及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)狀況。對于不需胰島素治療的糖尿病孕婦需提前3～4周住院，制定分娩方案。

3護理

3.1健康教育：健康教育要盡早進行，健康教育要著重宣傳良好的生活規(guī)律，同時要加強低文化患者的飲食指導(dǎo)。向患者進行妊娠合并糖尿病知識的全面教育，使患者充分認(rèn)識糖尿病并發(fā)癥的危害性，讓患者學(xué)會自我保健和血糖監(jiān)測及預(yù)防并發(fā)癥相關(guān)知識，達到自我管理的目的。

3.2心理護理：妊娠期糖尿病患者得知病情后常擔(dān)心影響胎兒的發(fā)育及致畸，產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼心理。護理人員應(yīng)意識到孕婦這種脆弱性，給予心理疏導(dǎo)，科學(xué)認(rèn)真地分析及解釋，創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，爭取家庭和社會支持，多方面幫助孕婦緩解或減輕甚至消除焦慮及抑郁癥狀。

3.3飲食護理：飲食控制是糖尿病治療及護理的關(guān)鍵。規(guī)律的飲食，熱卡按30～34kcal/（kg.d）計算，其中40%～50%的糖類，20%～30%的蛋白質(zhì)，30%～40%的脂肪。糖類應(yīng)采用多糖類，少吃精致的糖，目的是希望增加熱量的攝取并有足夠的胰島素能使葡萄糖進入細(xì)胞內(nèi)。食物的攝取應(yīng)符合胰島素作用的高峰時段，尤其是短效及中效胰島素混合使用更重要。食物應(yīng)分配在3餐及3次點心，尤其是睡前的點心非常重要，必須包括蛋白質(zhì)和糖類以預(yù)防半夜發(fā)生低血糖。孕婦可視微血管血糖檢測值調(diào)整飲食，使血糖維持在6.11～7.77mmol/L水平，孕婦又無饑餓感為理想。

3.4胰島素治療：按醫(yī)囑使用胰島素，掌握準(zhǔn)確的劑量和用法，根據(jù)血糖的結(jié)果精確計算。應(yīng)飯前注射胰島素，用藥期間注意用藥反應(yīng)，有無饑餓、顫抖、心悸、昏迷等低血糖癥狀或酮癥酸中毒癥狀，如出現(xiàn)低血糖反應(yīng)立即口服或靜脈注射葡萄糖。

3.5分娩期的護理：生產(chǎn)方式的選擇可以是引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。孕婦臨產(chǎn)后情緒緊張及疼痛均可引起血糖波動較大，應(yīng)嚴(yán)密觀察神志狀況，呼吸變化及呼氣有無酮味。若產(chǎn)程進展緩慢，胎心有改變時，應(yīng)及時進行胎兒電子監(jiān)護，作CST試驗。如出現(xiàn)晚期減速，應(yīng)報告醫(yī)師共同商討終止妊娠方案。因大部分胎兒偏大，常伴宮縮乏力，故行剖宮產(chǎn)率較高，孕婦剖宮產(chǎn)率50%～81%。預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生，術(shù)前按醫(yī)囑予地塞米松10～20mg靜脈推注，每天1次，共2天。

3.6產(chǎn)褥期護理：產(chǎn)后由于胎盤的娩出，抗胰島素的激素迅速下降，故產(chǎn)后24h內(nèi)胰島素的需要量約為原用量的一半，之后，應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測的結(jié)果調(diào)整胰島素的用量，每4小時記錄生命體征1次，觀察有無心悸、面色蒼白、盜汗等低血糖表現(xiàn)，新生兒娩出后采取早接觸、早吸吮、早開奶，鼓勵母乳喂養(yǎng)。配合胰島素治療的患者，應(yīng)提倡母乳喂養(yǎng)，因為哺乳可減少胰島素的用量。產(chǎn)后觀察腹部或會陰傷口情況，子宮復(fù)舊的情況及惡露的量與性狀，同時保持皮膚的清潔，預(yù)防感染。

3.7新生兒的護理：糖尿病的嬰兒屬高危兒，分娩后1小時內(nèi)，極易發(fā)生低血糖。因此，無論出生時體重多少，均按早產(chǎn)兒護理，注意保暖，吸氧，血糖監(jiān)測及糖的補充，生后1小時內(nèi)口服50%葡萄糖水?dāng)?shù)滴，1～2小時再給數(shù)毫升，以后每小時給5%葡萄糖水15～30ml，并及早開始母乳喂養(yǎng)和按需哺乳。

3.8出院指導(dǎo)：做好出院宣教，指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后休息，禁止性生活2月，做好避孕措施，產(chǎn)后42天行母嬰健康檢查，保持良好的生活習(xí)慣和心理狀態(tài)，適當(dāng)運動和體育鍛煉，做好自我監(jiān)測（自測尿糖、血糖）。產(chǎn)后6～12周進行OGTT試驗，減少糖尿病慢性病變和并發(fā)癥的發(fā)生。

4結(jié)果

15例糖尿病孕婦中有11例（73.3%）用飲食療法控制血糖，效果良好。4例需注射胰島素控制血糖。15例糖尿病孕婦中，1例高膽紅素血癥和1例新生兒感染轉(zhuǎn)送上一級醫(yī)院診治，3例為巨大兒，無1例發(fā)生酮癥酸中毒及感染，無孕婦及圍生兒死亡。故加強妊娠期糖尿病的護理，對有效降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生起著重要的作用。