局麻下李金斯坦手術(shù)在老年疝中的應(yīng)用

鄭凱　侯效榮

【關(guān)鍵詞】 局部浸潤麻醉；李金斯坦；疝修補術(shù)；老年疝

【中圖分類號】R656.2+1 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0270-01

隨著人口的老齡化，老年腹股溝疝的發(fā)生率日益增高，由于老年患者多合并不同程度的慢性疾病，因此，探索老年疝的特點及治療已漸成為外科醫(yī)生的重要課題。我院自2008-09～2014-9，共用聚丙烯網(wǎng)片7*15CM，在局部浸潤麻醉下，為48例次老年腹股溝疝患者行李金斯坦無張力疝修補術(shù)，隨訪1～6年，無一例復(fù)發(fā)，取得較滿意的效果?，F(xiàn)作如下闡述。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組年齡60～86歲，男40例，女8例。斜疝38例，直疝10例，其中雙側(cè)疝9例，單側(cè)復(fù)合疝（馬褲疝）2例次，復(fù)發(fā)疝5例，二次復(fù)發(fā)疝2例。伴有腦血管病，老年慢性支氣管炎或哮喘，肺水腫，前列腺肥大，過度肥胖，肝硬化腹水及不同程度便秘者33例。長期吸煙者29例。

1.2 材料和方法

1.2.1 修補材料

均采用蛇牌聚丙烯單絲編織材料，不可吸收，且有良好的組織相容性，能迅速與人體組織粘合固定。

1.2.2 手術(shù)及麻醉方法

1.2.2.1 麻醉藥配制及麻醉方法

麻醉藥采用1%利多卡因60mL+腎上腺素1滴。首先，于髂前上脊內(nèi)下方約1.5cm處，用10～15mL向內(nèi)下扇形浸潤麻醉，阻滯皮神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。再于恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)上下及股動脈外側(cè)靠近腹股溝韌帶處各5～10mL浸潤麻醉，阻滯生殖股神經(jīng)生殖支。然后切口皮膚、皮下浸潤。局部按摩片刻，以促進麻藥快速均勻分布。另可根據(jù)術(shù)中麻醉效果，再予深層組織，如腹膜，精索等浸潤麻醉。必要時可適量予以短效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。注藥前應(yīng)回抽，避免藥物血管內(nèi)注射副反應(yīng)。

1.2.2.2 手術(shù)方法

選擇平行腹股溝的常規(guī)疝切口，適當剝離腹外斜肌腱膜，找到疝囊后向上高位游離至見到腹膜外脂肪，并適當游離內(nèi)環(huán)深層的腹膜前間隙。游離精索時若發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)口處脂肪組織過多，可予適當切除，提睪肌過厚可橫斷，以利補片置入，并可減少疝復(fù)發(fā)。疝囊高位結(jié)扎。再將網(wǎng)片修剪與腹股溝管后壁一樣大小，平鋪置入精索后方覆蓋于腹橫筋膜前，適當固定。最后逐層縫合切口。本組切口皮緣（真皮層）以下包括疝修補均用單絲不可吸收縫線縫合，切緣可予皮內(nèi)可吸收縫線縫合，以免拆線之痛。

2 結(jié)果

手術(shù)時間20～65min，平均40min，65min者主要是因同時做雙側(cè)腹股溝復(fù)發(fā)疝所致。術(shù)后切口常規(guī)即時按壓30min，無感染發(fā)生。門診手術(shù)8例，術(shù)后觀察6h后回家休息治療，門診隨診處理。住院手術(shù)40例，住院時間3～10d，平均住院5d。手術(shù)均較安全，無一例引起他科并發(fā)癥或加重原并存病。出現(xiàn)術(shù)后陰囊積血或積液2例，術(shù)后短期疼痛2例，輕度異物感2例，輕度切口脂肪液化2例，均經(jīng)對癥處理后痊愈，隨訪1～7年無復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 局麻的特點及應(yīng)用優(yōu)勢

盡管全身麻醉在外科手術(shù)中的應(yīng)用已很普遍，但仍不能替代局部麻醉在外科的應(yīng)用，且隨著醫(yī)學(xué)及相關(guān)科技的發(fā)展，和門診及日間手術(shù)的需要，局麻的外科臨床應(yīng)用取得了長足的發(fā)展。其優(yōu)勢在于：①生理干擾小，不良反應(yīng)小，術(shù)后恢復(fù)快，且能抑制手術(shù)傷害性刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，從而擴大了麻醉適應(yīng)證，降低了麻醉風(fēng)險。②術(shù)后無需臥床，可早期下床活動，門診病人可及早回家，從而最大限度地降低了肺部感染、深靜脈血栓形成、肺動脈栓塞等術(shù)后并發(fā)癥，且胃腸道功能恢復(fù)快。既增加手術(shù)安全性，又減少麻醉費用，病人更易接受。③操作簡便，容易掌握和推廣應(yīng)用。④鎮(zhèn)痛效果完善，無中樞神經(jīng)抑制副作用，對患者心理影響降致最低。⑤保留意識?；颊咝g(shù)中清醒，利于術(shù)中配合咳嗽等尋找疝囊，減少不必要的損傷，判斷修補效果及疝環(huán)和周圍組織缺損情況，以及是否存在復(fù)合疝可能等。

3.2 老年疝患者的特點

3.2.1 老年患者的病理生理特點

因各種組織器官的老化和功能不全，老年人常伴有多種伴隨疾??；機體膠原蛋白會逐漸降低膠原蛋白是肌層的主要成分，決定肌張力強度，所以隨著年齡的增大腹股溝山的發(fā)生率會遞增。

3.2.2 老年疝的特點

據(jù)一般資料分析，斜疝占50%，直疝占24%，股疝占3%，復(fù)發(fā)疝占5%～10%，隨年齡增長，直疝、雙側(cè)疝和復(fù)發(fā)疝明顯增加。且老年腹股溝疝發(fā)生嵌頓、絞窄率高?；谏鲜鎏攸c，老年腹股溝疝的治療，不能再單純沿用傳統(tǒng)手術(shù)方式的“縫”，而要更好地去考究現(xiàn)代手術(shù)方式的“補”。

綜上所述，局麻下行雷金斯坦無張力疝修補術(shù)治療老年腹股溝疝，是現(xiàn)代老年疝手術(shù)治療的良好選擇。1.傳統(tǒng)手術(shù)要求分離廣泛創(chuàng)傷大強行將不同組織縫合在一起，術(shù)后并發(fā)癥多，而該方法簡單易操作，創(chuàng)傷小，無需廣泛腹股溝區(qū)解剖。2.材料組織相容性好柔軟且抗張力強度大，無排斥反應(yīng)。3.不用網(wǎng)塞填充，術(shù)后遠期無術(shù)區(qū)異物感，術(shù)后腹股溝區(qū)慢性疼痛的發(fā)生率遠遠降低。4.縫合時無張力，術(shù)后疼痛程度輕，患者下床活動早，住院時間短，降低了治療費用。5.不過多分離，不增加術(shù)后感染的風(fēng)險。6.不破壞正常的解剖結(jié)構(gòu)，通過補片自身加固和日后組織細胞在網(wǎng)孔上生長再加固，加強了腹股溝管的后壁，降低了復(fù)發(fā)率。7.麻醉方式上經(jīng)濟價廉，對患者干擾輕，麻醉并發(fā)癥少，手術(shù)安全性高。8.不作骨骼化解剖，可有效避免神經(jīng)分支的損傷，避免術(shù)后因組織粘連壓卡神經(jīng)引起的慢性疼痛。手術(shù)簡捷易掌握，運用性廣，可為更多的外科醫(yī)師，特別是基層單位所應(yīng)用。