四肢長骨骨巨細胞瘤伴病理性骨折的外科治療探究

蘇飛軍

【摘要】目的 探討四肢長骨骨巨細胞瘤伴病理性骨折的外科治療方法。方法 32例四肢長骨良性骨腫瘤伴有病理性骨折患者，術(shù)中刮除病灶后采用高速磨鉆打磨腔壁，骨缺損處植入同種異體骨，鎖定接骨板橋接固定骨折斷端。結(jié)果 術(shù)后隨訪10～42個月，平均27.6個月。27例病變愈合良好，骨缺損修復(fù)，骨折愈合，腫瘤沒有復(fù)發(fā)。32例中復(fù)發(fā)3例，再骨折2例，均再次病灶清除植骨內(nèi)固定治療后痊愈。結(jié)論 鎖定接骨板聯(lián)合同種異體骨充填治療長骨良性骨腫瘤伴發(fā)病理性骨折安全、有效。術(shù)中徹底刮除病灶，高速磨鉆打磨腫瘤壁，打壓植骨，同時選用合適的鎖定接骨板是提高臨床療效的有效方法。

【關(guān)鍵詞】四肢長骨 骨巨細胞瘤 病理性骨折 鎖定接骨板

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0253-01

引言：骨巨細胞瘤（gct）是一種比較常見的骨腫瘤，病變具有局部侵襲、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移傾向。治療目的是去除病灶，減少局部復(fù)發(fā)機會和保留關(guān)節(jié)功能。骨巨細胞瘤常常累及負重長骨的骨端，絕大多數(shù)病變以溶骨破壞為主，因而極易造成病理性骨折，出現(xiàn)病理性骨折被認為是腫瘤更具侵襲性的結(jié)果，伴有復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率較高的風險。由于其好發(fā)于長骨骨端， 這種病理性骨折常常是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。擴大的囊內(nèi)刮除和瘤段截除是gct伴發(fā)病理性骨折的兩種常用手術(shù)方式，與其相對應(yīng)的重建方式包括結(jié)構(gòu)性植骨、骨水泥填充、接骨板固定、人工關(guān)節(jié)置換及異體關(guān)節(jié)置換術(shù)等。本文采用鎖定接骨板聯(lián)合同種異體骨治療取得了不錯的療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

選取我院2009年 1月至 2012年8月間接受手術(shù)治療的四肢長骨GCT病例，全部病例的組織病理診斷明確，除外原發(fā)惡性GCT患者。發(fā)病部位僅限于累及股骨、脛骨、腓骨、肱骨、尺骨和橈骨的病例，合計200例，其中發(fā)生病理性骨折者32例。收集患者性別、年齡、骨折部位、外科治療方式、術(shù)后并發(fā)癥、肢體功能、腫瘤學(xué)隨訪（復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移） 等臨床資料并進行統(tǒng)計學(xué)分析。隨訪時間自發(fā)生病理性骨折開始。

方法

1.手術(shù)方法：根據(jù)影像學(xué)顯示的病灶部位，選擇合適手術(shù)途徑顯露。由于本組病例均伴發(fā)病理性骨折，故術(shù)中定位容易。病灶局部骨皮質(zhì)由于腫瘤破壞而變薄，使用咬骨鉗很容易開放所需骨窗，必要時可采用鉆孔法開骨窗。骨窗縱向長度需達到病灶全長，這樣就便于直視下刮除病灶，而骨窗寬度不超過骨周長的1/3。先用刮匙盡可能刮除病灶，病變組織留作病例標本，必要時可行術(shù)中冰凍檢查。然后采用高速磨鉆打磨病灶腔壁，特別是病灶骨脊的凹陷處。徹底沖洗，恢復(fù)骨折斷端的對位及對線，骨折損區(qū)打壓植入同種異體骨，鎖定接骨板橋固定，明膠海綿封堵骨腔。

2.術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)使用抗生素1-3天，術(shù)后24-36h拔出引流管。疼痛癥狀明顯減輕后，上肢骨折患者開始主動功能鍛煉。下肢骨折患者進行肌肉等長收縮及關(guān)節(jié)被動活動，術(shù)后2周切口拆線后扶雙拐不負重下地活動，2-3個月后部分負重，根據(jù)骨折愈合及成骨情況逐步棄拐負重行走。

結(jié)果

所有病例術(shù)后切口愈合良好，無感染。其中5例切口因同種異體骨排異反應(yīng)出現(xiàn)淡黃色滲液，均經(jīng)換藥后延期愈合。所有病例均經(jīng)病理檢查證實診斷。本組患者均獲得隨訪，隨訪時間10個月-42個月，平均27.6個月。術(shù)后27例病變無復(fù)發(fā)，骨缺損修復(fù)，骨性愈合平均6.2個月。3例復(fù)發(fā)，再骨折2例，均在此病灶清除植骨內(nèi)固定治療后痊愈。9例術(shù)前中度疼痛及17例重度疼痛患者術(shù)后疼痛消失，VAS評分由術(shù)前7-10分降至術(shù)后0分；6例術(shù)前重度疼痛患者術(shù)后疼痛明顯減輕，VAS評分由術(shù)前8-10分降至術(shù)后3-10分。

討論

四肢良性骨腫瘤的侵襲性相對低，如果腫瘤體積小，骨質(zhì)破壞輕的病灶可以單純刮除植骨而不用固定即可達到穩(wěn)定。但是如果病變范圍廣泛，骨皮質(zhì)因嚴重侵蝕變得菲薄，生物力學(xué)強度降低甚至并發(fā)病理性骨折時，選擇適當方法來固定骨折就尤為重要。早期多采用外固定支架治療良性骨腫瘤，

隨著內(nèi)固定物的發(fā)展，目前髓內(nèi)釘及鋼板的使用頻率越來越多。髓內(nèi)釘屬于軸心固定，多中心研究發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)固定效果較好，但是在打壓植骨的病灶區(qū)內(nèi)插入髓內(nèi)釘技術(shù)操作上比較困難。鋼板螺釘為偏心性固定，存在固定臂短，軟組織剝離多，螺釘骨把持力差等不足，常導(dǎo)致內(nèi)固定松動而失敗。目前鎖定接骨板通過螺釘與鋼板間角度穩(wěn)定使固定體系更加完美，骨把持力更強，固定強度更可靠， 能滿足多種固定的要求。在本組病例中，鎖定鋼板橋接長骨大段病灶骨缺損區(qū)， 提供足夠固定強度，促進骨折正常愈合，沒有出現(xiàn)內(nèi)固定物松動及移位現(xiàn)象，并且在病灶清除植骨后的骨折斷端兩側(cè)橋接鎖定鋼板技術(shù)操作相對容易。

對于肱骨近端、橈骨遠端的骨巨細胞瘤行瘤段切除后需要重建肩及腕關(guān)節(jié)，帶腓骨小頭的腓骨段移植成為一種較好的選擇，術(shù)中將瘤段連同周圍的可疑軟組織一并切除，調(diào)整好腓骨小頭的關(guān)節(jié)面，緊密縫合關(guān)節(jié)囊。如能保留肩袖的止點，肩關(guān)節(jié)的功能可大部分保留，但大多數(shù)的骨巨細胞瘤切除時均需犧牲肩袖止點，許多患者還可能需要切除部分三角肌，移植的腓骨段只能起到維持上肢長度的作用，使肘關(guān)節(jié)和手的功能得以正常發(fā)揮，所以術(shù)中應(yīng)盡量保留多的肩關(guān)節(jié)周圍軟組織。待關(guān)節(jié)周圍軟組織愈合后即可行功能鍛煉，因為肩關(guān)節(jié)活動度本身較大，腓骨小頭較肱骨頭明顯小，肩關(guān)節(jié)周圍韌帶及肌腱在肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定中起了舉足輕重的作用，所以應(yīng)用該術(shù)式患者肩關(guān)節(jié)功能活動度及穩(wěn)定性稍差，但均能滿足患者日常生活的需要。相反腕關(guān)節(jié)處移植均可獲得良好的功能。如果采用帶血管蒂的腓骨移植可獲得更好的效果。由于修復(fù)橈骨遠端、肱骨近端骨巨細胞瘤所需的腓骨長度較大，注意保留腓動、靜脈即可取得較好的效果。但手術(shù)操作過程復(fù)雜，限制了臨床應(yīng)用。

本組患者骨缺損腔內(nèi)采用同種異體骨夯實植骨，并不妨礙鎖定鋼板內(nèi)固定。少數(shù)患者術(shù)后確實存在輕度排斥反應(yīng)，切口有淡黃色滲液，但不影響愈合。骨缺損區(qū)平均骨質(zhì)愈合時間是6.2個月，既充填了骨缺損腔，又重塑了骨的形態(tài)及強度，取得良好臨床效果。

總之，四肢長骨良性骨腫瘤伴發(fā)骨折時，積極的外科手術(shù)治療是必需的，不僅可以減輕患者痛苦，縮短治療周期，而且可以盡早恢復(fù)患肢功能。病灶徹底清除、充分植骨，加之有效的內(nèi)固定可以取得良好臨床療效。其中防止病灶復(fù)發(fā)仍是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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