去甲腎上腺素在膿毒性休克治療中的觀察

趙千文 卓懷書 陳引南

【摘要】目的探討去甲腎上腺素在膿毒性休克中的治療效果。方法選取52例在ICU存活超過(guò)24小時(shí)的膿毒性休克患者，根據(jù)應(yīng)用血管活性藥物的不同將它們分為觀察組（去甲腎上腺組）26例和對(duì)照組（多巴胺組）26例，兩組患者均在經(jīng)過(guò)積極液體復(fù)蘇后給予血管活性藥物升壓治療，觀察兩組患者6個(gè)小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)的成功率、升壓治療后12小時(shí)、24小時(shí)動(dòng)脈血pH值、乳酸濃度、乳酸清除率。結(jié)果觀察組6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)為21例，成功率為80.77%，對(duì)照組為12例，成功率為46.15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.282，P=0.039<0.05）；治療后12小時(shí)、24小時(shí)觀察組血乳酸濃度明顯低于對(duì)照組、乳酸清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（（P<0.05），但兩組患者動(dòng)脈血pH值在各時(shí)間點(diǎn)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論與多巴胺比較，去甲腎上腺素更能改善膿毒性休克患者組織器官低灌注狀態(tài)、逆轉(zhuǎn)組織缺血缺氧，有利于預(yù)防多器官功能障礙綜合征的發(fā)生，降低患者的病死率。

【關(guān)鍵詞】去甲腎上腺素；膿毒性休克

【中圖分類號(hào)】R631.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2015）01-0250-01

膿毒癥（Sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶，膿毒癥的病情兇險(xiǎn)，病死率高，據(jù)國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，膿毒癥的病死率已經(jīng)超過(guò)心肌梗死，成為重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)非心臟患者死亡的主要原因[1]。膿毒性休克是膿毒癥的嚴(yán)重階段，經(jīng)過(guò)積極的液體復(fù)蘇后平均動(dòng)脈壓仍然低于65mmHg者一般認(rèn)為需要應(yīng)用血管活性藥物進(jìn)行升壓治療以便改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、恢復(fù)組織器官灌注、逆轉(zhuǎn)器官功能損害。本臨床研究是將去甲腎上腺素和多巴胺應(yīng)用于膿毒性休克患者的治療進(jìn)行比較觀察，探討其治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2011年1月-2014年4月收治的膿毒性休克患者52例，要求住院時(shí)間大于24小時(shí)，疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）≥16分，診斷依據(jù)完全符合拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SSC）2008指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者方可入選。將入選者按照應(yīng)用血管活性藥物的不同分為去甲腎上腺組（觀察組）26例及多巴胺組（對(duì)照組）26例，其中觀察組男性14例、女性12例、年齡（55±20）歲；對(duì)照組男性15例、女性11例、年齡（54±21）歲。兩組患者在年齡、性別、體重、原發(fā)感染部位、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）以及糾酸、復(fù)蘇所采用液體上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行比較。

1.2方法

所選取的患者均經(jīng)過(guò)積極的體液復(fù)蘇后應(yīng)用血管活性藥物，觀察組患者給予去甲腎上腺素經(jīng)鎖骨下靜脈導(dǎo)管持續(xù)微量泵注入進(jìn)行升壓治療，劑量為（0.05-0.2）ug/（kg？min）。對(duì)照組患者給予多巴胺持續(xù)靜脈泵入進(jìn)行升壓治療，劑量為1-20ug/（kg？min）。兩組患者在治療前、治療后12hr、24hr檢測(cè)動(dòng)脈血pH值、乳酸濃度及計(jì)算乳酸清除率，同時(shí)記錄6小時(shí)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)的例數(shù)并計(jì)算各組成功率。乳酸清除率=（用藥前血乳酸濃度-用藥后血乳酸濃度）/用藥前血乳酸濃度×100%。兩組患者除了積極液體復(fù)蘇及應(yīng)用血管活性藥物之外，其它均根據(jù)具體病情給予抗生素、小劑量激素、輸濃縮紅細(xì)胞、機(jī)械通氣等常規(guī)治療。

1.3評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)[2]：1、中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg；2、平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg；3、每小時(shí)尿量≥0.5ml/kg；4、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%或混合靜脈（SvO2）≥65%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（百分比）表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)。P<0.05可以認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)為21例，成功率為80.77%，對(duì)照組為12例，成功率為46.15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.282，P=0.039<0.05），見表1；治療后12小時(shí)、24小時(shí)觀察組血乳酸濃度明顯低于對(duì)照組、乳酸清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（（P<0.05），但兩組患者動(dòng)脈血pH值在各時(shí)間點(diǎn)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3討論

當(dāng)膿毒性休克患者出現(xiàn)威脅生命的低血壓時(shí)，在積極液體復(fù)蘇的同時(shí)，往往需要早期應(yīng)用血管活性藥物，以維持重要臟器的灌注。應(yīng)用血管活性藥物是膿毒性休克患者重要的循環(huán)支持手段，目的是改善血流動(dòng)學(xué)力狀態(tài)、恢復(fù)組織器官灌注、逆轉(zhuǎn)器官能損害。理想的血管活性藥物應(yīng)符合：○1、迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注；○2、改善或增加腎臟和腸道等內(nèi)臟器官的血流灌注，糾正缺氧，防止多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。因此，血管活性藥物的選擇必須考慮其對(duì)內(nèi)臟灌注的影響。

去甲腎上腺素是腎上腺素能神經(jīng)未稍釋放的遞質(zhì)，對(duì)α受體有很強(qiáng)的興奮作用，對(duì)β受體也具有一定的激動(dòng)作用，表現(xiàn)為強(qiáng)烈的血管收縮和一定的正性肌力作用，使全身小動(dòng)脈和小靜脈均收縮，外周組力增加，血壓升高，增加冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈的血流量，增加心室做功，它在休克治療中曾經(jīng)是一個(gè)非常有爭(zhēng)議的血管活性藥物。以往認(rèn)為去甲腎上腺素可引起嚴(yán)重的血管痙攣，導(dǎo)致器官灌注減少，最終導(dǎo)致器官功能衰竭，盡管多巴胺也能明顯增加血壓、心輸出血量，明顯增加胃腸道血流量和氧輸送，但同時(shí)增加了全身氧耗、胃腸道血液分流和腸粘膜氧耗量，最終可能導(dǎo)致腸道缺氧加重。

正常人血乳酸水平為1-1.5mmol/L，休克時(shí)間越長(zhǎng)，組織器官低灌注越嚴(yán)重，動(dòng)脈血乳酸濃度越高[3]。臨床上監(jiān)測(cè)血乳酸濃度及乳酸清除率可以判斷組織灌注情況[4]。6個(gè)小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)可明顯降低膿毒性休克患者的病死率，Rivers等組織的一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、單中小的膿毒性休克早期目標(biāo)性復(fù)蘇治療研究表明若能在膿毒性休克發(fā)生6小時(shí)內(nèi)實(shí)現(xiàn)復(fù)蘇目標(biāo)，患者28天病死率能從49.2%降低到33.3%，60天的病死率從56.9%降低到44.3%。在本臨床研究中，與多巴胺比較去甲腎上腺素明顯提高乳酸清除率，降低血乳酸濃度，表明它更能改善組織器官的低灌注狀態(tài)、逆轉(zhuǎn)組織缺血缺氧，有利于預(yù)防多器官功能障礙綜合征的發(fā)生，但兩者對(duì)動(dòng)脈血pH值的影響無(wú)明顯差異，這可能和患者機(jī)體自身的酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)；在6個(gè)小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)方面，去甲腎上腺素明顯高于多巴胺，表明它更能明顯降低膿毒性休克患者的病死率。

4結(jié)論

與多巴胺比較，去甲腎上腺素更能改善膿毒性休克患者組織器官低灌注狀態(tài)、逆轉(zhuǎn)組織缺血缺氧，有利于預(yù)防多器官功能障礙綜合征的發(fā)生，降低患者的病死率。

參考文獻(xiàn)

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