自控鎮(zhèn)痛在下肢骨折內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用觀察

趙素彬　趙國強(qiáng)

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0188-01

患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）技術(shù)已廣泛應(yīng)用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛。選擇合理的鎮(zhèn)痛方法處理術(shù)后疼痛能減少患者不必要的痛苦，減少傷害性刺激，避免機(jī)體軀體性和內(nèi)分泌不良反應(yīng)，加速患者機(jī)體功能恢復(fù)。本研究對下肢骨折內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）與患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)進(jìn)行比較分析，旨在為臨床鎮(zhèn)痛方法的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇在我院住院的需要下肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者行手術(shù)后鎮(zhèn)痛患者100例，年齡18—41歲，體重42—75 kg。所有患者無阿片類藥物濫用史，無藥物成癮和過敏史。隨機(jī)均分為兩組：PCIA組和PCEA組。

1.2麻醉和鎮(zhèn)痛方法

術(shù)前向患者及其家屬說明術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的、意義及可能發(fā)生的情況，征得同意并簽字。所有手術(shù)麻醉均采用腰.硬聯(lián)合麻醉，經(jīng)L3—L4間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因7一10 mg，注畢后向頭側(cè)置人硬膜外導(dǎo)管3 cm。效果欠佳或手術(shù)時間較長的硬膜外追注2%鹽酸利多卡因。術(shù)中鎮(zhèn)靜均采用芬太尼和（或）咪唑安定。手術(shù)結(jié)束時即開始PCA，兩組均采用一次性鎮(zhèn)痛泵。PCIA組配方為：芬太尼0.8 mg、曲馬多500mg及氟哌利多5 mg加生理鹽水至100 mL，靜脈泵入；PCEA組：芬太尼O.5 mg、0.75%鹽酸羅哌卡因20 mL及氟哌利多5 mg加生理鹽水至總量100 mL，硬膜外泵人。兩組負(fù)荷量各5 mL，持續(xù)速度2 ml/h，PCA單次劑量0.5 mL，鎖定時間15 min，鎮(zhèn)痛時間48 h，鎮(zhèn)痛期間鼻導(dǎo)管給氧。

1.3觀察項目

分別于PCA開始后4，8，12，24，48 h各時點觀察并記錄以下項目：（1）疼痛評分：采用視覺模擬評分（VAS）：0分為無痛，10分為劇痛。取以上5個時點評分的平均值進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評定，<3分為優(yōu)，3—5分為良，>5分為差。（2）鎮(zhèn)靜評分：0分為無鎮(zhèn)靜（覺醒），1分為輕度鎮(zhèn)靜（偶爾瞌睡，易于喚醒），2分為中度鎮(zhèn)靜（經(jīng)常瞌睡，易于喚醒），3分為重度鎮(zhèn)靜（嗜睡難以喚醒）。（3）下肢運動阻滯程度采用改良bromage評分法：0分為無運動阻滯，1分為不能抬腿，2分為不能屈膝，3分為不能屈踝，取5個時點的平均值。（4）記錄兩組患者頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留（24 h拔除尿管后）、心動過緩（HR<55/min。）、低血壓（BP下降30%）及呼吸抑制（RR<10min）等不良反應(yīng)和肛門排氣時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSSl2.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù) X±s標(biāo)準(zhǔn)差，采用t檢驗分析。計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗分析。

2結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)類型以及手術(shù)時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果及下肢運動阻滯程度比較

兩組疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分、鎮(zhèn)痛優(yōu)良率及輕、中度鎮(zhèn)痛率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，PCIA組下肢運動阻滯程度評分明顯低于PCEA組（P<0.05）（表1）。

2.3不良反應(yīng)

PCIA組尿潴留發(fā)生率明顯低于PCEA組（P<0.05），兩組患者頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢及心動過緩發(fā)生率和肛門排氣時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。全部患者無低血壓和呼吸抑制發(fā)生。

3討論

術(shù)后疼痛是人體受到手術(shù)傷害刺激后的一種反應(yīng)，它可顯著影響神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)之間的雙向調(diào)節(jié)，抑制機(jī)體免疫功能，影響手術(shù)的預(yù)后。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠緩解患者的痛苦，有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，并可促進(jìn)術(shù)后患者早下床活動。PCA在術(shù)后鎮(zhèn)痛中已被廣泛應(yīng)用。PCEA通過阿片類藥物與局麻藥的協(xié)同作用，鎮(zhèn)痛效果可靠且作用范圍局限，對全身影響相對較小。但產(chǎn)婦因椎管內(nèi)靜脈叢擴(kuò)張，致硬膜外間隙變窄，壓力增加，椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)生理的改變可能影響藥物的作用，使其下肢麻木乏力發(fā)生率高。從本研究表明，選擇適當(dāng)?shù)呐浞剑瑢CIA應(yīng)用于下肢骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛也可獲得與PCEA相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果。芬太尼的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、呼吸抑制及胃腸道不良反應(yīng)呈明顯劑量相關(guān)性。術(shù)后單純用芬太尼行靜脈自控鎮(zhèn)痛要達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果需要較大劑量，但呼吸抑制和嗜睡的不良反應(yīng)發(fā)生率增加.曲馬多屬中樞性鎮(zhèn)痛藥，主要通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對5一羥色胺和去甲腎卜腺素的再攝取產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而與阿片受體的親和力較弱，選擇性較低，對生理干擾少，尤其不會發(fā)生呼吸抑制及意識模糊等并發(fā)癥。但曲馬多在單一途徑中的鎮(zhèn)痛作用相對較弱，增加劑量其相關(guān)惡心嘔吐不良反應(yīng)增加，影響鎮(zhèn)痛質(zhì)量。本研究采用芬太尼復(fù)合曲馬多用于下肢骨折內(nèi)固定手術(shù)后PCIA，既控制了芬太尼的用量，同時加強(qiáng)了對中樞阿片受體的作用，鎮(zhèn)痛效果確切，與PCEA組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。PCIA可避免脊神經(jīng)受損導(dǎo)致運動感覺性損傷和留置硬膜外導(dǎo)管可能帶來的硬膜外感染和硬膜外血腫的嚴(yán)重并發(fā)癥的潛在風(fēng)險，雖然上述并發(fā)癥發(fā)生率較小，但一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，必須特別注意避免。PCEA組的尿潴留發(fā)生率較PCIA組明顯高，留置管尿管時間過長會給患者帶來不適。在PCA管理方面，PCEA若硬膜外導(dǎo)管脫落不易補(bǔ)救，PCIA則較靈活，更便于管理，患者較易接受。另外，PCIA和PCEA兩組配方中加入氟哌利多能有效降低惡心嘔吐的發(fā)生率。綜上所述，PCIA和PCEA用于下肢骨折內(nèi)固定后鎮(zhèn)痛均可獲得安全和理想的鎮(zhèn)痛效果，PCIA下肢運動阻滯程度及尿潴留發(fā)生率較PCEA明顯低，且可避免PCEA潛在的一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。