甲氨喋呤聯(lián)合雷公藤多甙片治療老年類風濕性關(guān)節(jié)炎療效觀察

張紅霞　靳廣書

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0186-02

類風濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種慢性系統(tǒng)性炎性疾病，以外周關(guān)節(jié)滑膜炎為主要表現(xiàn)。包括甲氨喋呤等改善病情抗風濕病藥物已廣泛用于治療RA。由于老年病人生理特點特殊，對藥物的耐受性較差，不良反應(yīng)較多，難以長期堅持治療。為探索適合老年類風濕關(guān)節(jié)炎患者的治療方案，本項研究旨在觀察甲氨喋呤單用與甲氨喋呤聯(lián)合雷公藤多甙片治療老年類風濕性關(guān)節(jié)炎的療效及安全性比較。

1資料與方法

1.1 入選標準 ①所有病例均來自2010年1月至2012年2月在我科門診就診的RA患者，共126例，其中女性112例，男性42例，年齡60～72歲，平均64歲；②診斷符合1987年美國風濕病協(xié)會RA的分類標準；③病程小于6個月。排除標準：①已診斷其他結(jié)締組織??；②入選前3個月內(nèi)使用過免疫抑制劑；③嚴重精神、神經(jīng)病患者，不能合作者；④女性患者未停經(jīng)者；⑤心電圖檢查有心律失常者；⑥肝功能檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）大于正常上限1.5倍以上或腎功能檢查血肌酐（Cr）大于正常高限。

1.2方法 42例RA患者隨機分為兩組：單用甲氨喋呤治療組（MTX組）60例，口服甲氨喋呤10 mg/周、葉酸10 mg/周治療；甲氨喋呤聯(lián)合雷公藤多甙片治療組（聯(lián)合組）組66例，口服甲氨喋呤10mg/周、雷公藤多甙片，60mg/d、葉酸10 mg/周治療。允許所有患者可合用一種非甾體類消炎止痛藥，治療中不聯(lián)合糖皮質(zhì)激素?？偗煶虨?個月，3個月后進行臨床表現(xiàn)及實驗指標等評價。

1.3觀察指標 ①療效：分別記錄治療前后患者關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)以及疼痛模擬評分，疼痛模擬評分使用目測類比疼痛評分法（VAS評分），患者對疾病活動性的總體評價、醫(yī)生對疾病活動性的總體評價均采用視力對照表0～10評分（VAS評分），紅細胞沉降率，c反應(yīng)蛋白（CRP）。②不良反應(yīng)：每個月查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、心電圖，記錄藥物不良反應(yīng)，包括胃腸道反應(yīng)、皮疹、頭暈、肝功能及腎功能異常、骨髓抑制、心律失常。③兩組療效評價標準：根據(jù)美國風濕病學(xué)會制定評價標準，即：腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、急性炎性反應(yīng)物（ESR和CRP）、疼痛度（VAS）、疾病總體狀況、健康狀況問卷，如果患者至少在4個方面改善了20%、50%，則可以說此患者達到美國風濕病學(xué)會指數(shù)ACR20、ACRS0改善。本組病例療效評價為ACR20或以上為有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件分析。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比、治療前關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、疼痛程度、患者總體評價及醫(yī)生總體評價、類風濕因子、抗CCP抗體比較差異均無統(tǒng)計意義（P>0.05）。見表1、2。

3討論

老年類風濕關(guān)節(jié)炎是指60歲以后首次發(fā)病的類風濕關(guān)節(jié)炎患者，其臨床表現(xiàn)有特異性，多數(shù)以急性發(fā)病，無明顯的性別差異。首發(fā)關(guān)節(jié)以肩和膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)累及多見，呈非對稱性表現(xiàn)，手指小關(guān)節(jié)損害較輕，常伴有雙下肢凹陷性水腫，若不及時治療可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能損害，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。由于老年人機體重要臟器功能的衰退，對治療類風濕關(guān)節(jié)炎的藥物如非甾體抗炎藥和改變病情藥物的耐受性降低，長期應(yīng)用時容易出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)，不少老年病人為此放棄治療，導(dǎo)致疾病惡化，關(guān)節(jié)破壞、功能喪失。隨著我國逐步進入老齡化社會，該病例數(shù)將不斷增多，老年性類風濕關(guān)節(jié)炎的治療逐漸引起重視。

雷公藤多甙片為雷公藤提取物，雷公藤多苷對RA病人外周血單個核細胞在體外產(chǎn)生前列素E2（PGE2）的能力有直接抑制作用，使血漿及關(guān)節(jié)滑液中PGE2減少20%；同時雷公藤經(jīng)過興奮下丘腦，促使腎上腺皮質(zhì)釋放激素分泌增加，間接地作用于腎上腺，使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，發(fā)揮其抗炎作用心。研究顯示，雷公藤多甙對T細胞、單核巨噬細胞有抑制作用，其次雷公藤多甙有抗氧化作用，可抑制佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠模型的繼發(fā)性改變。大多數(shù)患者在口服雷公藤多甙片后1～2周，關(guān)節(jié)腫痛、晨僵等癥狀可得到改善。甲氨喋呤是目前公認的治療RA有效的免疫抑制劑，通過對腺苷誘導(dǎo)的免疫抑制作用、對炎性細胞增殖和凋亡的影響及對單核細胞和淋巴細胞因子及其抑制因子的作用等，以及使滑膜組織金屬蛋白酶水平降低，從而發(fā)揮抗炎及免疫抑制作用。但單一用藥不僅療程長，且毒副作用大，限制了其長期使用。本研究以甲氨喋呤聯(lián)合雷公藤多甙片治療RA，治療前后病情有明顯改改善，較單用甲氨喋呤組療效有顯著差異，說明甲氨喋呤聯(lián)合雷公藤多甙片對RA有顯著療效，且毒副作用小，患者能耐受。

目前RA的治療理念和治療策略有了長足的進步包括早期治療、積極治療、和個體化方案，但治療的副作用和并發(fā)癥可以增加病人的病死率，因此合理的、科學(xué)的治療方案尤為重要。本試驗結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組療效優(yōu)于單用甲氨喋呤組，而不良反應(yīng)未見明顯增加，可能與病例合理選擇有關(guān)。由于本病例數(shù)較少、療程短、失訪的3例患者未納入分析等因素，甲氨喋呤聯(lián)合雷公藤多甙片治療RA的臨床緩解率，尚需大樣本、長療程的研究。但甲氨喋呤聯(lián)合雷公藤多甙片治療輕、中度RA是有前途的。