單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的手術(shù)修復(fù)

粱承亮　張翠翠

【摘要】 目的： 探討單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的手術(shù)治療的優(yōu)化模式和增加手術(shù)效果穩(wěn)定的措施。方法：對32例單側(cè)唇裂鼻畸形的患者依畸形程度和分階段進行相應(yīng)手術(shù)治療，術(shù)后對其鼻畸形的改善程度，是否復(fù)發(fā)及新畸形的產(chǎn)生進行跟蹤隨訪。結(jié)果：32例患者均獲得滿意的術(shù)后治療效果，鼻畸形明顯改善，隨訪期間，16例患者的健患側(cè)鼻的外形基本對稱，療效穩(wěn)定。結(jié)論：鼻畸形的整復(fù)是唇腭裂外科治療中的難點，唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的整復(fù)，應(yīng)該遵循序列治療的原則，視畸形嚴重程度分階段手術(shù)治療，可以獲得更佳的治療效果。

【關(guān)鍵詞】 單側(cè)唇裂；鼻畸形；整復(fù)；序列治療

【中圖分類號】R62 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0164-02

唇裂患者，無論唇裂修復(fù)時間的早晚或唇裂修復(fù)時是否進行鼻畸形矯形術(shù)，都會在術(shù)后隨患者的生長發(fā)育，其鼻部總會出現(xiàn)新的不同程度畸形。這種唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的主要表現(xiàn)[1]有：鼻孔大小及形狀不對稱，患側(cè)鼻翼塌陷，鼻尖歪斜扁圓，鼻小柱過短或歪斜，患側(cè)鼻底凹陷，鼻翼-顏面角呈鈍角。常常需要二期手術(shù)整復(fù)這種復(fù)雜的鼻畸形。在對唇裂鼻畸形發(fā)生機制分析的基礎(chǔ)上，我們進行相應(yīng)手術(shù)設(shè)計，于2007年至2011年間對32例單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形的患者進行手術(shù)治療，獲得良好的手術(shù)效果。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

① 一般資料

2007年1月～2011年8年12月 邵陽醫(yī)專附屬醫(yī)院口腔中心收治的單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形的患者32例，其中男性18例，女性14例，年齡8～23歲，平均17.8歲。

② 手術(shù)方法

采用鼻小柱基底及鼻翼緣設(shè)計的“飛鳥狀”切口，患側(cè)鼻小柱根部為尖端，向兩側(cè)延長到鼻穹窿部。銳性分離解剖以充分顯露雙側(cè)鼻翼軟骨，鼻腔黏膜與軟骨間不分離，患側(cè)鼻翼軟骨大部分顯露后，上提其至合適的位置，使兩側(cè)的鼻翼軟骨高度一致，鼻尖高度合適，將患側(cè)的鼻翼軟骨與健側(cè)軟骨縫合固定，必要時須切斷患側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)腳。鼻翼-顏面角呈鈍角的患者，可通過上唇和鼻底的切口，廣泛剝離和內(nèi)收鼻翼外側(cè)腳并用可吸收縫線將其縫合固定在鼻前棘。鼻小柱過短則通過將患側(cè)鼻孔的鼻小柱處皮膚、鼻中隔黏膜外旋上提以延長鼻小柱，或者應(yīng)用Millard II式唇裂修復(fù)方法來延長鼻小柱?；紓?cè)鼻底凹陷的患者采用鼻底梭形切口，達到鼻孔大小一致、消除凹陷和內(nèi)收鼻翼外側(cè)腳的目的。有牙槽裂的患者需行牙槽裂的植骨修復(fù)術(shù)，以使兩側(cè)的骨性鼻底接近對稱。術(shù)后應(yīng)用硅膠管鼻撐支撐兩側(cè)鼻孔。

2 結(jié)果

32例患者均獲得滿意的治療效果，所有病人傷口一期愈合，無感染，隨訪期間未發(fā)生因手術(shù)而產(chǎn)生的新的鼻畸形。手術(shù)后兩側(cè)鼻孔基本對稱的有18例，27例患者的鼻翼塌陷得到明顯改善，24例患者的鼻小柱得到延長。20例患者的鼻孔形態(tài)明顯改善，6例無明顯改善。術(shù)后所有患者進行了隨訪，時間為12月～36月，2例患者中途失去隨訪，大部分患者的療效穩(wěn)定，有8例患者一年后的鼻子的外形有輕微改變，這8例患者均為8～14歲的患者，可能是生長發(fā)育的后續(xù)變化。1例21歲患者術(shù)后18月是因外傷致鼻子骨折而影響外鼻形態(tài)。12例遵循唇腭裂序列治療的患者和4例輕微的鼻畸形的患者隨訪14～36月后，鼻外形無明顯改變，健患側(cè)的鼻外形基本對稱，療效穩(wěn)定。

3 討論

① 單側(cè)唇裂鼻畸形的發(fā)生機制對手術(shù)的影響

目前對唇裂鼻畸形的發(fā)生，國內(nèi)外已有所共識[2]，單側(cè)唇裂鼻畸形的形成是因為在胚胎發(fā)育期，神經(jīng)嵴細胞的錯位遷移和組織移位，患側(cè)鼻翼軟骨外側(cè)腳、鼻軟骨囊發(fā)育缺陷，以及隨胎兒發(fā)育，口周肌力不平衡產(chǎn)生的異常牽引，這些因素共同導致了單側(cè)唇裂患者的鼻畸形和上頜的骨性結(jié)構(gòu)異常。特別是完全性唇裂患者，左右兩邊肌肉不對稱，口輪匝肌連續(xù)性破壞，導致鼻小柱左右肌力不平衡，造成鼻小柱向健側(cè)明顯偏斜及患側(cè)鼻翼外移塌陷。因此，唇裂畸形越嚴重，其唇裂繼發(fā)鼻畸形也相應(yīng)嚴重，完全性唇裂患者在唇裂手術(shù)前后的畸形均較紅唇裂或唇隱裂患者嚴重很多，相應(yīng)涉及的鼻畸形種類也較多，如鼻翼塌陷、鼻尖歪斜扁圓，鼻小柱過短或歪斜，患側(cè)鼻底凹陷，鼻翼-顏面角呈鈍角在完全性唇裂患者中均表見，而在紅唇裂或唇隱裂患者則表現(xiàn)不明顯，后者多表現(xiàn)為鼻孔大小及形狀不對稱，且輕微。紅唇裂或唇隱裂患者鼻畸形整復(fù)多數(shù)手術(shù)小而不復(fù)雜；完全性唇裂患者因先天發(fā)育缺陷所致的原發(fā)性各類畸形及唇裂手術(shù)后繼發(fā)的各類后天發(fā)育所致的畸形極為復(fù)雜，因此其手術(shù)大且復(fù)雜，往往需分多次進行，逐步改善鼻子的外形[3]。目前國內(nèi)外已有不少的學者對唇裂整復(fù)手術(shù)的同時，對唇裂鼻畸形進行初期矯正，以早期使患側(cè)鼻在相對正常的狀態(tài)下生長發(fā)育。這種手術(shù)的開展，對減輕唇裂術(shù)后繼發(fā)的鼻畸形有很大的幫助。但無論何種手術(shù)方式的設(shè)計，對健、患側(cè)鼻翼及鼻尖作何種處理，其后期出現(xiàn)繼發(fā)鼻畸形而需II期鼻畸形整復(fù)手術(shù)治療多屬必然。

② 單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形手術(shù)時間的選擇

單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形手術(shù)時機的選擇，長期以來一直存在爭議，不能達成統(tǒng)一的觀點。這也是由單側(cè)唇裂鼻畸形比較復(fù)雜的病理形成機制和多變的臨床表現(xiàn)所決定的。多數(shù)學者主張16-18歲，鼻的發(fā)育基本完成后方進行根治性的鼻整形，以避免早期手術(shù)對鼻生長發(fā)育產(chǎn)生的影響[4]。但目前國內(nèi)外已有越來越多的學者在唇裂整復(fù)手術(shù)的同時，對唇裂鼻畸形進行初期矯正，可以改善鼻畸形的程度，并有很多成功的報道。Sitzman[5]報道的經(jīng)驗有力的證明了這種觀點；國內(nèi)潘寶華[6]等也報告此類手術(shù)的成功病例。唇裂患者，特別是完全性唇裂患者，在學齡期的7～8歲時，鼻畸形的表現(xiàn)最明顯，它直接破壞病人的容貌和形象，對患兒的心理和社交產(chǎn)生巨大的負面影響。因此有相當多的學者主張對鼻畸形嚴重的患兒，在學齡前期（6～10歲）進行初步的鼻畸形整復(fù)，以增加患兒的自我認同感，減少其心理的負面影響；待其鼻子生長發(fā)育成熟后再進行根治性的鼻整形。

③ 手術(shù)方法

單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形整復(fù)的手術(shù)方法眾多，效果也大致接近，目前尚沒有任何一種手術(shù)方法可以適用于所有類型的唇裂術(shù)后鼻畸形的患者，各種方法各有優(yōu)缺點。因此，手術(shù)方案的確定需根據(jù)不同患者的畸形情況來決定，我們主張分階段、有計劃、循序漸進的實行序列治療，以獲得良好的長期穩(wěn)定的療效。

單側(cè)唇裂術(shù)后輕微的鼻畸形的患者，應(yīng)該在其鼻子發(fā)育穩(wěn)定后進行根治性的整復(fù)手術(shù)，這些患者往往是先天性單側(cè)I度唇裂和淺II度唇裂的患者，多為鼻翼外側(cè)腳及鼻翼軟骨、鼻孔形態(tài)及大小的畸形，很少出現(xiàn)鼻小柱的畸形。根治性手術(shù)時在梨狀孔周圍向內(nèi)廣泛分離，就可使鼻翼外側(cè)腳無明顯張力下拉向中線并復(fù)位，將其縫合固定于鼻前棘的合適骨膜上；鼻翼軟骨輕微塌陷和外移位者，可在分離顯露患側(cè)的鼻翼軟骨后，將其懸吊于健側(cè)的側(cè)鼻軟骨來矯正，可采用埋針導線法；鼻孔大小、形態(tài)可視健側(cè)來進行手術(shù)。本組患者中有4例為此類輕微鼻畸形的患者，均在19～23歲間進行根治性的鼻畸形整復(fù)治療，此前鼻子未接受任何治療，均取得很好的外鼻形態(tài)。

單側(cè)唇裂術(shù)后嚴重鼻畸形的患者，絕大多數(shù)是先天性單側(cè)III度唇裂和深I(lǐng)I度唇裂的患者，這些患者可以出現(xiàn)所有類型的唇裂術(shù)后鼻畸形，往往需要分階段多次手術(shù)治療。本組有28例患者為此類嚴重鼻畸形的患者。對于這些病人，多需要遵循唇腭裂序列治療的漫長療程，手術(shù)次數(shù)多，對病人及家屬在經(jīng)濟、時間和精神上都是沉重的負擔。目前這類唇腭裂患者的鼻畸形可分三階段進行治療。首先是在接受唇裂整復(fù)術(shù)時，國內(nèi)已有很多學者同期進行初期鼻畸形的整復(fù)術(shù)；但本組患者年齡較大，在整復(fù)唇裂時均未行鼻畸形整復(fù)術(shù)。第二階段是在學齡前期和學齡期（6～14歲）進行初步的鼻畸形整復(fù)，可施行的手術(shù)包括：恢復(fù)患側(cè)鼻翼腳的水平高度，使之與健側(cè)對稱；延長患側(cè)的鼻小柱長度；重建患側(cè)鼻嵴和鼻孔大小；初建患側(cè)鼻底形態(tài)（包括牙槽裂植骨修復(fù)術(shù)）。完成此階段的治療，可以為患者根治性鼻畸形整復(fù)創(chuàng)造更好的基礎(chǔ)，可能獲得更佳的治療效果。本組中的8例8～14歲患者進行的鼻畸形整復(fù)術(shù)屬于此階段的治療，雖然8例患者一年后鼻子的外形有輕微改變，但仍較術(shù)前有明顯的改善，患兒及家長均比較滿意術(shù)后的鼻部外形。第三階段是在鼻子發(fā)育穩(wěn)定后進行根治性的整復(fù)手術(shù)，多在16歲以后進行；可施行的手術(shù)包括[8]：軟骨植入鼻成形術(shù)，鼻中隔成形術(shù)，延長患側(cè)的鼻小柱長度；鼻小柱歪斜矯正；重建患側(cè)鼻嵴和鼻孔大??；重建患側(cè)鼻底形態(tài)；鼻翼外側(cè)腳的矯正；鼻孔成形術(shù)。本組中20例患者的手術(shù)屬于此階段的治療，均明顯改善鼻畸形；特別是其中12例得到良好的唇腭裂序列治療的患者，患側(cè)鼻子的形態(tài)接近健側(cè)的鼻子外形，鼻畸形的改善更加明顯且穩(wěn)定不變。

總之，鼻畸形的整復(fù)是唇腭裂外科治療中的難點，對于唇裂鼻畸形和唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的整復(fù)，應(yīng)該遵循序列治療的原則，視畸形嚴重程度分階段手術(shù)治療，可以獲得更佳的治療效果。因我國經(jīng)濟發(fā)展的不平衡所帶來的醫(yī)療水平的參差不齊，有相當多患者的鼻畸形非常嚴重而沒法得到序列治療，手術(shù)很難做到完美?？谇活M面外科醫(yī)生在臨床工作中，應(yīng)對每個患者仔細測量和設(shè)計手術(shù)方案，精細操作，綜合運用各種修復(fù)方法，以期得到滿意的效果；同時對于未接受第一和第二階段鼻整復(fù)手術(shù)的嚴重畸形的患者，期望通過最終的一次手術(shù)矯正其全部的鼻畸形是不現(xiàn)實的，外科醫(yī)生應(yīng)適度整形，不奢求完美。

參考文獻

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