關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下髕骨環(huán)治療髕骨粉碎性骨折的臨床應(yīng)用

田紅軍等

【摘要】 探討關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下髕骨環(huán)治療髕骨粉碎性骨折的臨床效果。方法：2011年1月-2014年10月對25例髕骨粉碎性骨折采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下髕骨環(huán)治療，結(jié)果：應(yīng)用王亦璁關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)，分為優(yōu)、良、可、差4級。結(jié)果：本組25例均獲得隨訪，時(shí)間6-20個(gè)月，平均12.5月，骨折全部愈合，愈合時(shí)間6-11周，平均6.5周。依王亦璁關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)15例，良8例，可1例，差1例，優(yōu)良率92%。結(jié)論：髕骨環(huán)能有效對抗膝股關(guān)節(jié)的張應(yīng)力、維持膝關(guān)節(jié)正常的旋轉(zhuǎn)中心范圍和股四頭肌的力臂，應(yīng)用于髕骨粉碎性骨折療效良好。

【關(guān)鍵詞】髕骨骨折；髕骨環(huán)；關(guān)節(jié)鏡

【中圖分類號】R683. 42 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0136-02

髕骨粉碎性骨折是一種較為常見的骨折，其固定較為困難，髕骨環(huán)治療髕骨粉碎性骨折以其適應(yīng)癥廣、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、組織相容性好、固定可靠、可早期進(jìn)行功能鍛煉而為醫(yī)生和患者普遍接受。本研究對2011年1月-2014年10月間25例髕骨粉碎性骨折采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下髕骨環(huán)治療的臨床效果進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料：本組25例中，男18例，女7例；年齡18-69歲，平均41歲。粉碎骨折20例，矢狀位骨折5例。受傷機(jī)制：機(jī)動車撞傷16例，跌傷7例，打擊傷2例。骨折類型：閉合性骨折16例，I—II開放性骨折9例；均不伴有髕韌帶或股四頭肌腱的斷裂。手術(shù)時(shí)間傷后3小時(shí)～10天。

2 治療方法：腰硬聯(lián)合麻醉后患者取仰臥位，上氣囊止血帶并打壓。取髕骨前正中直切口或弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織，向切口兩側(cè)稍分離后翻開皮瓣，對粉碎性髕骨骨折者一定要盡量保護(hù)髕前筋膜及腱膜，不要將其從骨面剝離，可明顯有助于碎骨塊的固定與復(fù)位。清除骨折端嵌入的軟組織及凝血塊，同時(shí)選髕腱前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)各長約0.5厘米切口，關(guān)節(jié)鏡放在前外側(cè)入路，充分沖洗關(guān)節(jié)，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)積雪及凝血塊，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)常規(guī)檢查，同時(shí)將髕骨外表面粉碎骨折塊復(fù)位，用布巾鉗臨時(shí)固定，如有較小游離骨塊可用細(xì)克氏針固定，然后用可吸收線環(huán)扎固定，環(huán)扎可吸收線盡量保持在同一平面并盡可能靠近髕骨的關(guān)節(jié)面，可吸收線打結(jié)收緊（應(yīng)避免加力過大致骨折塊向關(guān)節(jié)面內(nèi)凸）后，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下使用探鉤或止血鉗試行協(xié)助復(fù)位，用探鉤或止血鉗頂住骨折塊并維持復(fù)位，見關(guān)節(jié)面對合良好，在垂直于骨折線方向應(yīng)用髕骨環(huán)鉤住主要骨折塊，同時(shí)用加壓鉗頂住兩枚爪鉤進(jìn)行加壓，骨折塊向心靠攏復(fù)位固定，其他爪鉤相同方法固定。再次檢查膝關(guān)節(jié)面完整度及關(guān)節(jié)鏡下檢查骨折復(fù)位對合情況。注意一定要保證關(guān)節(jié)面平整。見復(fù)位良好，固定可靠，膝關(guān)節(jié)活動良好，撤出膝關(guān)節(jié)鏡，然后逐層縫合修復(fù)擴(kuò)張部、髕前筋膜及髕腱，縫合關(guān)閉切口。

3 術(shù)后指導(dǎo)：不用外固定，術(shù)后第2天開始行股四頭肌主動收縮和抬腿訓(xùn)練，并予膝下加墊逐漸抬高膝關(guān)節(jié)及被動膝關(guān)節(jié)伸曲活動訓(xùn)練。術(shù)后2周后開始主動膝關(guān)節(jié)伸屈活動訓(xùn)練，多數(shù)患者在術(shù)后3-4周左右可以達(dá)到屈膝90°并下地行走。

4 胥少汀評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)：無痛，勞動功能正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；可：經(jīng)常輕度痛，2分；差：常痛，失去勞動能力，1分。（2）膝關(guān)節(jié)活動范圍：優(yōu)：正常141-150， 4分；良：121-140， 3分；可：91-120，2分；差：小于或等于90， 1分。（3）骨折復(fù)位：優(yōu)：解剖學(xué)復(fù)位，4分；良：關(guān)節(jié)面錯位1mm以內(nèi)或裂隙2mm以內(nèi)，3分；中：關(guān)節(jié)面錯位1～2mm以內(nèi)，裂隙>2mm，2分；差：關(guān)節(jié)面錯位>2mm， 1分。（4）綜合得分：優(yōu)：10.1～12分，良：7.1～10分，中：5.1～7分，差：小于或等于5分。

5 結(jié)果：本組25例均獲得隨訪，時(shí)間6～20個(gè)月，平均12.5個(gè)月，骨折全部愈合，愈合時(shí)間6-11周，平均6.5周。依王亦璁膝關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)15例，良8例，可1例，差1例，優(yōu)良率為92%。

討論

1 髕骨環(huán)的特點(diǎn)：①遵循髕骨解剖，固定在張力側(cè)，符合內(nèi)固定原則。②具備復(fù)位和固定雙重功能。③獨(dú)立加壓，整體固定，具備張力帶特點(diǎn)。④整體環(huán)抱力向中心聚集收攏。⑤多方位固定，特別適合粉碎性骨折。

2 髕骨骨折治療原則：對髕骨骨折的治療，應(yīng)最大限度地恢復(fù)其關(guān)節(jié)面的形態(tài)，力爭使骨折解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面光滑，給予較牢固內(nèi)固定，早期活動膝關(guān)節(jié)，恢復(fù)其功能，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。故應(yīng)達(dá)到以下要求（1）盡可能保留髕骨；（2）充分恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面平整；（3）修復(fù)股四頭肌擴(kuò)張部的裂傷；（4）早期鍛煉股四頭?。唬?）在可能條件下早期練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動，以期通過模造使髕股關(guān)節(jié)恢復(fù)吻合。

3 髕骨環(huán)內(nèi)固定的特點(diǎn)：（1）生物力學(xué)方面：整體環(huán)抱力向中心聚集收攏；多方位固定從各個(gè)方向控制骨折塊向上、下、內(nèi)、外應(yīng)力；在關(guān)節(jié)彎曲時(shí)骨折塊進(jìn)一步緊密嵌合獲得張力帶效應(yīng)。（2）設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)：環(huán)的側(cè)面有12個(gè)半圓形孔；爪鉤：鉤端尖銳可嵌扣髕骨嵴邊緣；分叉端穿過環(huán)孔后分叉完成固定。

4 關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下髕骨環(huán)治療髕骨粉碎性骨折的優(yōu)點(diǎn)：（1）操作簡單；（2）一個(gè)髕骨環(huán)可上12個(gè)爪鉤適合粉碎性骨折；（3）低切跡，術(shù)后不影響膝關(guān)節(jié)活動；（4）爪鉤塑形性強(qiáng)，對不同體形患者均適用；（5）髕骨環(huán)置于髕骨表面起到張力帶的作用。（6）關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下?lián)p傷小，關(guān)節(jié)內(nèi)直視下可清楚看見骨折內(nèi)關(guān)節(jié)面對合情況，并用探勾或止血鉗協(xié)助并維持復(fù)位，確保了關(guān)節(jié)面對合良好，操作時(shí)不剝離骨膜不進(jìn)入骨塊內(nèi)，最大限度的保留骨的血運(yùn)，利于術(shù)后骨的愈合；（7）髕骨環(huán)與骨的接觸面積小，減少了應(yīng)力遮擋。（8）適應(yīng)癥廣。（9）可早期功能鍛煉。術(shù)后不用外固定，術(shù)后2周后開始主動膝關(guān)節(jié)伸屈活動訓(xùn)練，多數(shù)髕骨骨折患者在術(shù)后3-4周左右可以達(dá)到屈膝90°并下地行走。（10）療效確切。本組結(jié)果證實(shí)該方法具有適應(yīng)證廣、手術(shù)簡便、固定可靠、且可早期功能鍛煉、患者功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，只要在術(shù)中注意手術(shù)技巧和方法，術(shù)后對患者進(jìn)行正確的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，則此術(shù)式是一種簡單有效的治療粉碎性髕骨骨折的好方法。

5 注意事項(xiàng)：（1）固定環(huán)緊貼骨面；（2）確認(rèn)爪鉤鉤住髕骨外緣骨質(zhì)；（3）對于粉碎性骨折，首先固定主要的大骨折塊；（4）置入橫鉤時(shí)注意髕骨關(guān)節(jié)面的平整；（5）注意髕骨上緣上鉤的位置；（6）相鄰爪鉤開叉相互影響，可上下錯開，摩擦力增加了穩(wěn)定性。

參考文獻(xiàn)

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎。實(shí)用骨科學(xué)（M）。北京：人民軍醫(yī)出版社，2012.1001。