剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的超聲表現(xiàn)

鄭海榮 張勝?gòu)?qiáng) 高秀梅 孫艷蘭

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0198-02

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女的常見(jiàn)病，一般發(fā)生于卵巢、子宮直腸陷凹、盆腔腹膜和子宮肌壁等，其他部位也可發(fā)生，但較少見(jiàn)。近年來(lái)由于剖宮產(chǎn)率逐年增多，術(shù)后并發(fā)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的病例也逐年增多，在婦科剖腹產(chǎn)手術(shù)中，約5%～15%患者發(fā)現(xiàn)有此病。本文回顧性分析本院自2011年3月—2014年3月以來(lái)12例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁腫塊經(jīng)手術(shù)及病理診斷為子宮內(nèi)膜異位癥的彩色多普勒超聲結(jié)果，以探討彩色多普勒超聲檢查對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料

12例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁腫塊，術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，手術(shù)后又均經(jīng)病理診斷為子宮內(nèi)膜異位癥?；颊吣挲g25～37歲，發(fā)病時(shí)間距剖宮產(chǎn)術(shù)1～7年。臨床表現(xiàn)腹壁切口瘢痕處觸及腫物，多有疼痛，月經(jīng)期前、月經(jīng)期腫物增大、脹痛明顯，月經(jīng)期后腫物相對(duì)縮小，脹痛減輕甚至消失。查體見(jiàn)腹壁切口不同部位可觸及直徑5～40mm的不規(guī)則腫物，多為結(jié)節(jié)狀，邊界不清，質(zhì)韌實(shí)性，不活動(dòng)，有不同程度的壓痛。12例術(shù)前彩色多普勒超聲檢查結(jié)果均與術(shù)后病理結(jié)果一致。

1.2儀器與方法采用日立-8500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～12MHz。患者平臥，在腹壁切口腫物處以縱、橫、斜等多切面掃查，觀察記錄腫物的位置、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部及后方回聲；彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察腫物內(nèi)部及周邊部血流分布情況，脈沖多普勒記錄血流頻譜，測(cè)量峰值血流速度（Ws）和阻力指數(shù)（RI）。

2結(jié)果

2.1高頻超聲檢查

12例患者均在腹壁切口處軟組織內(nèi)探及腫物，位于皮下脂肪層6例，累及腹直肌前筋膜5例，累及腹直肌1例。腫物形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，類似浸潤(rùn)狀，無(wú)包膜回聲；腫物內(nèi)部呈不均質(zhì)低回聲，間有1個(gè)或幾個(gè)不規(guī)則較小的無(wú)回聲區(qū)，或有不均勻點(diǎn)狀或斑片狀高回聲；腫物后方回聲輕度增強(qiáng)或衰減。

2.2彩色多普勒血流顯像腫物內(nèi)部可見(jiàn)散在的點(diǎn)狀或短棒狀彩流信號(hào)，短棒狀血流信號(hào)脈沖多普勒頻譜為低速高阻的動(dòng)脈血流頻譜，腫物外周組織亦可見(jiàn)點(diǎn)狀或條狀血流信號(hào)，條狀血流信號(hào)也以低速高阻的動(dòng)脈頻譜為主。

2.3彩色多普勒超聲隨訪同一腫物的大小、回聲均隨月經(jīng)周期而改變，經(jīng)前期、經(jīng)期腫物增大，回聲減弱，經(jīng)后期腫物縮小，回聲增強(qiáng)。

3討論

3.1經(jīng)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥機(jī)制和臨床表現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見(jiàn)病，是一種自身免疫性疾病，其發(fā)生與機(jī)體的免疫系統(tǒng)密切相關(guān)，當(dāng)機(jī)體免疫能力降低時(shí)，異位內(nèi)膜可在宮腔以外的人體其他部位種植成功，如子宮肌壁、卵巢、輸卵管、腹膜、腹壁等，根據(jù)出現(xiàn)部位不同可分為子宮內(nèi)子宮內(nèi)膜異位和子宮外子宮內(nèi)膜異位。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥屬于子宮外子宮內(nèi)膜異位癥，其發(fā)生機(jī)制多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：可能和手術(shù)操作過(guò)程中將脫落的有活性的子宮內(nèi)膜碎片通過(guò)手術(shù)器械直接種植在腹壁切口[1]，形成異位病灶，在卵巢分泌激素的影響下，發(fā)生同子宮內(nèi)膜組織相同的增殖期、分泌期、剝脫性出血等周期性變化，逐漸形成局部腫塊。典型的臨床表現(xiàn)為術(shù)后1年以上，鄰近手術(shù)切口處出現(xiàn)逐漸增大的觸痛性結(jié)節(jié)或包塊，伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)周期性脹痛癥狀，因而嚴(yán)重影響著患者的身心健康。

3.2剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥機(jī)制和超聲表現(xiàn)（1）二維高頻超聲能清晰顯示腹壁脂肪、肌肉、筋膜層，分辨腫塊累及腹壁的層次；利用患者深呼吸時(shí)腹壁與腹腔的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，判斷腫塊是否侵入腹腔、或與網(wǎng)膜粘連[2]。本組資料顯示：腫塊多位于腹壁切口處的皮下筋膜層（脂肪層）和腹直肌前鞘，亦有浸潤(rùn)腹直肌、腹直肌后鞘和大網(wǎng)膜者，腫塊無(wú)包膜，邊界多呈毛刺類似浸潤(rùn)狀，形態(tài)不規(guī)則；腫塊回聲多呈中低不均質(zhì)回聲，間有小的暗區(qū)，或有不均勻點(diǎn)狀或斑片狀高回聲，腫塊后方回聲略有增強(qiáng)或衰減。一般認(rèn)為超聲下腫塊邊緣呈毛刺浸潤(rùn)性特征是因?yàn)槟[塊周期性出血，血液刺激激發(fā)成纖維細(xì)胞增殖伴纖維化、內(nèi)膜細(xì)胞粘附和臨近組織結(jié)構(gòu)的破壞等病理過(guò)程而形成的特征性改變。（2）彩色多普勒血流顯像顯示腫塊內(nèi)部血流信號(hào)稀少，周邊部血流信號(hào)較為豐富，可呈點(diǎn)狀、短棒狀、條狀、分支狀。月經(jīng)期腫塊增大，周邊部血流信號(hào)增多，血管增粗。脈沖多普勒顯示血流信號(hào)以動(dòng)脈頻譜為主，動(dòng)脈頻譜呈高阻力型。一般認(rèn)為主要由于異位內(nèi)膜間質(zhì)內(nèi)存在螺旋動(dòng)脈的緣故，其可隨著卵巢激素的分泌出現(xiàn)周期性增殖、分泌和剝脫出血。（3）超聲隨訪發(fā)現(xiàn)，隨月經(jīng)周期，腫塊的大小出現(xiàn)周期性增大和縮小，腫塊的回聲出現(xiàn)周期性減弱和增強(qiáng)的特征。一般也認(rèn)為是腫物在卵巢分泌激素的影響下，發(fā)生同子宮內(nèi)膜組織相同周期性變化，引起大小和回聲出現(xiàn)周期性變化的特征。因此，剖宮產(chǎn)后，當(dāng)在臨床腹壁切口處發(fā)現(xiàn)有周期性疼痛包塊時(shí)，應(yīng)密切結(jié)合病史，仔細(xì)分析二維聲像圖特征、血流分布、血流頻譜和周期性變化的特點(diǎn)，診斷多不困難。

3.3根據(jù)剖宮產(chǎn)手術(shù)史和與月經(jīng)周期相關(guān)的病史，腹壁切口內(nèi)膜異位癥的超聲診斷并不困難。鑒別診斷彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥必須結(jié)合臨床。若不密切結(jié)合臨床病史和體征，則極易誤診為其他疾病。應(yīng)注意鑒別診斷，主要有以下幾種。

主要有：①腹壁膿腫或炎性肉芽組織 常有感染史，局部表現(xiàn)為紅腫熱痛，彩色多普勒血流成像顯示包塊內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。②腹壁血腫 常為術(shù)后或外傷所致，早期新鮮出血時(shí)超聲表現(xiàn)為高回聲包塊，形態(tài)欠規(guī)則，周邊無(wú)包膜；陳舊性血腫呈低回聲，但與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)，無(wú)周期性變化，與周圍組織分界清，CDFI顯示內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)。③腹壁轉(zhuǎn)移腫瘤 腫瘤質(zhì)硬，形態(tài)不規(guī)則，腫塊呈非均質(zhì)低回聲灶，與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)，CDFI顯示腫塊內(nèi)有較明顯血流信號(hào)，而轉(zhuǎn)移性腫瘤又常常伴有其他原發(fā)部位病灶發(fā)現(xiàn)或惡性腫瘤手術(shù)史。④腹壁疝 腹壁內(nèi)可見(jiàn)腸管或網(wǎng)膜回聲，患者用力屏氣時(shí)可見(jiàn)腹壁包塊增大，經(jīng)多方位掃查，可見(jiàn)腹壁回聲連續(xù)中斷（回聲中斷小至數(shù)毫米，大至數(shù)厘米），并見(jiàn)包塊與腹腔內(nèi)容物相連續(xù)。⑤腹壁脂肪瘤 位于腹壁脂肪層內(nèi)，形態(tài)多呈扁圓形，大部分呈高回聲，少數(shù)呈低回聲，邊緣光滑，邊界清晰，高回聲者內(nèi)部回聲常較均勻，低回聲者內(nèi)部回聲常呈分葉狀，CDFI顯示包塊內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。

本文提示女性患者超聲發(fā)現(xiàn)腹壁切口下腫塊，結(jié)合患者剖宮產(chǎn)手術(shù)史及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)可對(duì)腹壁切口下子宮內(nèi)膜異位癥作出正確的診斷；內(nèi)膜異位病灶大于1 cm者依靠藥物清除已不可能[3]，因腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥腫塊堅(jiān)硬，纖維組織增生包裹，藥物難以滲透到局部發(fā)揮作用，故腹壁切口內(nèi)膜異位癥的治療主要以手術(shù)切除為主，異位內(nèi)膜具有侵襲性，病程越長(zhǎng)，病灶侵襲周圍組織范圍越廣，甚至可能惡變，曾有文獻(xiàn)報(bào)道切口內(nèi)異惡變的病例[4—5]，因此發(fā)現(xiàn)腹壁內(nèi)膜異位病灶在1 cm以上者，應(yīng)以手術(shù)切除為主。超聲檢查是臨床對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行診斷的一種有效方法，操作簡(jiǎn)單且準(zhǔn)確性高。

參考文獻(xiàn)

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