宮頸癌根治術(shù)后膀胱功能障礙的預(yù)防與治療

李娟

【摘要】 子宮頸癌根治術(shù)所導(dǎo)致多種功能障礙，宮頸癌根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥是膀胱排尿功能障礙，即尿潴留。本文對(duì)膀胱功能障礙的預(yù)防與治療進(jìn)行簡要的分析。

【關(guān)鍵詞】宮頸癌 根治術(shù) 膀胱 功能障礙 預(yù)防 治療

【中圖分類號(hào)】R473.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0148-03

子宮頸癌根治術(shù)所導(dǎo)致多種功能障礙，宮頸癌根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥是膀胱排尿功能障礙，即尿潴留。一般是指術(shù)后2周殘余尿仍超過100ml者。

1.原因

（1）術(shù)中損傷盆叢神經(jīng)是導(dǎo)致術(shù)后尿潴留的主要原因。河南醫(yī)科大學(xué)吳義勛等對(duì)9例（18側(cè)）尸解所見，分布于膀胱的神經(jīng)纖維大體走行如下：盆叢在直腸兩側(cè)，髂內(nèi)血管及其分支內(nèi)側(cè)，緊貼闊韌帶后葉的外側(cè)，呈網(wǎng)絡(luò)狀神經(jīng)節(jié)干，長約36.10±7.39mm，寬約27.22±7.60mm。它由腹下神經(jīng)、骶交感干和盆內(nèi)臟神經(jīng)相互吻合而成。該神經(jīng)節(jié)干位于子宮動(dòng)脈與輸尿管交叉的上方、輸尿管的下方，緊貼子宮骶骨韌帶外側(cè)稍上，呈三角形，并向前分3？4束，上束在該韌帶淺層向#1沿主韌帶上方、輸尿管周圍進(jìn)入膀胱；中束即第2、3束，最大，起于子宮骶骨韌帶淺、深層間交界處，沿主韌帶下方、宮頸外側(cè)、膀胱上血管的內(nèi)側(cè)，向前分布于膀胱側(cè)壁，由三角區(qū)外側(cè)進(jìn)入膀胱；下束即第4束在子宮骶骨韌帶深層，沿主韌帶下方，膀胱下血管內(nèi)側(cè)，靠盆側(cè)壁，沿盆膈筋膜上方，分布于膀胱頸及尿道，束間有神經(jīng)節(jié)發(fā)出吻合支互相交通。Buchsbaun根據(jù)神經(jīng)大體分布，提出術(shù)中易損傷盆叢神經(jīng)的部位：①子宮骶骨韌帶切除；②主韌帶切除；③陰道旁組織切除。應(yīng)重視這些部位的神經(jīng)纖維的分離、保存，特別是子宮骶骨韌帶外側(cè)的盆叢神經(jīng)節(jié)及根干部分的保存。因?yàn)樵谇谐訉m骶骨韌帶前，如不分離輸尿管下方的結(jié)締組織纖維，會(huì)剪斷盆叢神經(jīng)節(jié)干，切除子宮骶骨韌帶淺層，可能切斷緊貼該韌帶外側(cè)的盆叢神經(jīng)上束。切除于宮骶骨韌帶深層之前，應(yīng)將子宮骶骨韌帶淺層與深層交界處分開，推向盆壁。子宮骶骨韌帶深層外側(cè)是骶盆內(nèi)臟神經(jīng)根附著處，是膀胱的主要支配神經(jīng)，除將其分開外，切除不宜超過2 cmX2cm（單側(cè)），否則易拫傷盆叢神經(jīng)的根干，致術(shù)后尿潴留。其中于宮骶骨韌帶內(nèi)含豐富的膽堿能神經(jīng)即副交感神經(jīng)，而副交感神經(jīng)的損傷主要和尿潴留發(fā)生有關(guān)，因此其切除的多少及其外側(cè)盆叢神經(jīng)的分離保存尤為重要。

（2）術(shù)后膀胱后屈子宮被廣泛切除、陰道壁被部分切斷、宮旁支持組織部分切除后，膀胱失去支撐倒向骶骨窩，使膀胱底部與尿道后段間形成銳角，致尿液積聚于膀胱，形成尿潴留。

術(shù)中廣泛剝離膀胱，使膀胱壁神經(jīng)節(jié)及其血供受損，致膀胱功能障礙。

2.治療

術(shù)后避免尿潴留及感染，是促使膀胱功能盡早恢復(fù)的根本措施。

（1）術(shù)后延長保留導(dǎo)尿管時(shí)間。常規(guī)留置4天，拔管前3天定時(shí)（每2～4小時(shí)）開放導(dǎo)尿管，以使尿潴留減至最低限度。若兩次測(cè)殘余尿均在500ml以內(nèi)，表明膀胱功能恢復(fù)良好，可拔管。

（2）殘余尿過多者需繼續(xù)留置導(dǎo)尿管，并加強(qiáng)膀胱功能鍛煉。自術(shù)后第5天起可大量飲水，每隔3？4小時(shí)排空一次，導(dǎo)尿管定時(shí)開放時(shí)，囑患者使用腹壓，以加速尿液排出?；颊咭獙W(xué)會(huì)施加腹壓的力度，鼓勵(lì)其在床上做坐起躺下運(yùn)動(dòng)，每天3次。

（3）同時(shí)配合針灸及理療。針刺或維生素穴位注射（可選用足三里、三陰交、關(guān)元、曲池、中極和陰陵泉等穴位），每天用2～3穴。感應(yīng)電療法、穴位刺激低頻電療法、超短波療法及熱氣浴療法均有一定療效。

（4）給予預(yù)防泌尿系感染治療。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿分析、尿培養(yǎng)等檢查結(jié)果，若合并有泌尿系感染，應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療。

（5）試用甲睪酮以助減少殘余尿。

（6）少數(shù)頑固性尿潴留患者，可行尿道擴(kuò)約肌擴(kuò)張治療。

3.預(yù)防

（1）術(shù)中盡量保留盆叢神經(jīng)。針對(duì)上述解剖情況，河南吳義勛總結(jié)提出如下方法：①切除子宮骶骨韌帶前，將闊韌帶后葉、輸尿管上下附著在該韌帶外側(cè)的一層結(jié)締組織纖維向盆壁方向分離，注意把子宮骶骨韌帶淺深層之間的纖維組織推向盆壁而保留；②在子宮動(dòng)脈與輸尿管交叉處，沿其前上方游離輸尿管隧道；③將主韌帶上方、內(nèi)側(cè)及下方的縱行纖維推向盆壁而保留，必要時(shí)將進(jìn)入宮頸的纖維剪斷，以便保留向盆壁方向的纖維組織；④勿過多切除陰道旁組織，建議以寬度1.5cm為宜。

（2）術(shù)中根據(jù)宮頸癌期別可適當(dāng)縮小手術(shù)范圍，因子宮骶骨韌帶、主韌帶切除范圍的大小與膀胱功能障礙程度呈正相關(guān)。尤其注意盡量減少深層子宮骶骨韌帶的切除。

（3）術(shù)中采用神經(jīng)染色法減少損傷。日本五十嵐正雄用無色甲烯藍(lán)將盆叢神經(jīng)染為藍(lán)色，在切斷子官骶骨韌帶時(shí)，推開著色的神經(jīng)纖維，使盆叢神經(jīng)損傷減少，術(shù)后膀胱麻痹的發(fā)生率大大減少。

（4）盡量避免拫傷膀胱上、下動(dòng)脈。

（5）術(shù)中盡量避免或減少對(duì)膀胱、輸尿管的游離。

（6）采用側(cè)臍韌帶及保護(hù)壁形成法，由植田國昭1979年提出。其方法是：以4號(hào)絲線間斷縫合側(cè)臍韌帶及相應(yīng)的膀胱后壁、直腸前壁之周圍組織，共2？3針，使該段輸尿管夾持于內(nèi)，既防止輸尿管扭曲，又加厚覆蓋膀胱及輸尿管剝離面，有利于加強(qiáng)膀胱、輸尿管及髂內(nèi)動(dòng)脈的血供聯(lián)系，術(shù)后及早恢復(fù)膀胱功能，預(yù)防輸尿管瘺的發(fā)生。此外，還包括懸掛固定輸尿管、腹膜包埋固定輸尿管及保留子宮動(dòng)脈的輸尿管支等，此處不再贅述。

（7）陰道重建、陰道閉合及腹膜后引流，1981年由Mattingly提出。具體方法為：以1-0腸線從左至右將直腸反折的腹膜面與陰道后壁縫合，將膀胱腹膜切緣與陰道前壁縫合。然后再將陰道兩側(cè)壁分別縫合于同側(cè)膀胱、直腸腹膜，在距陰道-腹膜吻合處2？3cm處以3-0腸線縫合關(guān)閉膀胱-直腸乙狀結(jié)腸腹膜，重建部分陰道，起到了延長陰道的作用，同時(shí)后腹膜閉孔窩處置引流管。

（8）恥骨上膀胱引流。為避免膀胱過度擴(kuò)張，可于術(shù)后4？6周行恥骨上膀胱引流，直至膀胱功能恢復(fù)。具體方法是：術(shù)畢用300？400ml無菌生理鹽水充盈膀胱，用膀胱穿刺針于恥骨聯(lián)合上經(jīng)腹壁插入膀胱，再以12號(hào)硅膠管經(jīng)針芯插入膀胱5～6cm，退出針管，固定硅膠管。硅膠管通過三通裝置連接于封閉無菌引流瓶，膀胱可定期沖洗。術(shù)后3周測(cè)殘余尿，少于5ml可拔管，否則再適當(dāng)延長引流時(shí)間。此法可使膀胱充分休息，有利于膀胱血管重建和神經(jīng)再生，盡早恢復(fù)排尿功能。

（9）術(shù)后注意控制泌尿系感染，保持導(dǎo)尿管通暢及多飲水。