鼻竇內(nèi)窺鏡下行淚道重建術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床體會(huì)

馮長(zhǎng)生 張海俠 高明哲

慢性淚囊炎常因鼻淚管阻塞，微生物隨淚液潴留在淚囊中，生長(zhǎng)繁殖而發(fā)病?；颊咭虺Ｄ炅鳒I而痛苦。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)影像等檢測(cè)方法的提高，慢性淚囊炎患者有增多、發(fā)病年齡低齡化趨勢(shì)。隨著功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的發(fā)展，慢性淚囊炎的治療發(fā)生了根本性的變化。我院自2007年4月至2009年4月期間，收治40例慢性淚囊炎患者，在功能性鼻竇內(nèi)窺鏡下行淚道重建術(shù)，治療慢性淚囊炎并建立術(shù)后隨訪登記，具體效果滿意，報(bào)道如下。

一資料與方法

1.1患者資料

本組慢性淚囊炎患者40例，男12例，女28例，年齡26～64歲，平均45.3歲。病程2個(gè)月～8年，平均5.6年。主訴癥狀主要為溢淚、溢膿，淚湖常有過(guò)多淚液滯留，局部皮膚潮紅等。

1.2儀器

手術(shù)器械使用中國(guó)杭州市桐廬醫(yī)療光學(xué)儀器總廠制造的“福澳”牌鼻竇鏡。

1.3手術(shù)方法

患者中鼻甲和鼻腔側(cè)壁用表面麻醉，在中鼻甲附著處的前上方和鼻腔外側(cè)壁用1！利多卡因行浸潤(rùn)麻醉后。自上下淚點(diǎn)插入淚囊探針進(jìn)入淚囊，在功能性鼻竇內(nèi)窺鏡中看到中鼻甲上方平面鼻腔側(cè)壁出現(xiàn)探針尖端的粘膜隆起，然后用廉狀刀將該隆起前方1cm處作一彎形粘膜切口，用彎角咬骨鉗去除鼻腔外側(cè)壁深處組織，切除探針周圍瘢痕，切勿損傷過(guò)多，不宜暴露眶周脂肪。淚囊探針可自上下淚點(diǎn)進(jìn)入鼻腔，暢通無(wú)阻。將兩個(gè)特制的細(xì)硅膠管自上下淚點(diǎn)插入鼻腔內(nèi)。術(shù)后次日須行淚道慶大霉素+生理鹽水沖洗。一周后清除鼻腔內(nèi)結(jié)痂和分泌物。硅膠管可在術(shù)后3個(gè)月拔出。重建的淚道是否通暢可用熒光素液滴眼和鼻竇內(nèi)窺鏡觀察為佐證。術(shù)后隨訪6個(gè)月至2年。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]

①治愈：鼻內(nèi)鏡下觀察鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成，造瘺口周邊光滑，淚液引流通暢。患者眼角溢淚、流膿等癥狀消失，沖洗淚道通暢；②好轉(zhuǎn)：鼻內(nèi)鏡下觀察鼻腔外側(cè)壁淚囊造口形成，引流通暢，患者癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢；③無(wú)效：癥狀無(wú)緩解，沖洗淚道不通或加壓后仍不通，造孔閉鎖。治愈和好轉(zhuǎn)均視為手術(shù)成功，二者相加計(jì)有效率。

1.5結(jié)果

術(shù)后隨訪6個(gè)月至2年，40例患者均無(wú)并發(fā)癥，根據(jù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治愈22例，占55.0%；好轉(zhuǎn)10例，占25%；無(wú)效8例，占20.0%；總有效率80.0%。

二討論

慢性淚囊炎多見(jiàn)于中老年女性，尤其是衛(wèi)生條件差地區(qū)的女性，是邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)眼科常見(jiàn)病多發(fā)病，由于衛(wèi)生條件差，導(dǎo)致本病的發(fā)病率高，此病可發(fā)生在淚小管、淚小管淚囊結(jié)合部、鼻淚管處。由于鼻淚管阻塞，淚液潴留，細(xì)菌在淚囊內(nèi)繁殖，形成慢性淚囊炎。既往慢性淚囊炎多采用鼻外徑路行鼻腔淚囊吻合術(shù)，因手術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，易遺留面部疤痕，已為許多醫(yī)生所棄用。近年來(lái)，在眼科許多醫(yī)生探索采用淚道激光、鼻淚道硅膠插管、氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張淚道成型等技術(shù)；雖然符合微創(chuàng)、美容的要求但其復(fù)發(fā)率較高，遠(yuǎn)期療效不佳。1988年Rice[2]首次在內(nèi)鏡監(jiān)視下經(jīng)鼻行淚囊鼻腔造孔術(shù)的尸體解剖研究。1989年后McDonogh等[3]相繼在內(nèi)鏡監(jiān)視下實(shí)施經(jīng)鼻淚囊鼻腔造孔術(shù)，開(kāi)創(chuàng)了慢性淚囊炎手術(shù)治療的新途徑。隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)日益成熟，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者探索實(shí)施經(jīng)鼻內(nèi)行鼻腔淚囊造孔術(shù)，研究表明多可取得的較為滿意的臨床療效。本文對(duì)我院近2年來(lái)經(jīng)功能性鼻竇內(nèi)窺鏡行淚道重建術(shù)治療慢性淚囊炎的40例患者進(jìn)行回顧性分析，隨訪6個(gè)月至2年，完全治愈率為55.0%，僅8例病例淚道沖洗不通暢，所有的患者均無(wú)流膿的現(xiàn)象，患者對(duì)手術(shù)療效的滿意度達(dá)80%，根據(jù)既往的研究和本研究經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為與傳統(tǒng)手術(shù)相比，經(jīng)功能性鼻竇內(nèi)窺鏡下行淚道重建術(shù)治療慢性淚囊炎具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）此種手術(shù)損傷小，可避免傳統(tǒng)的鼻外徑路手術(shù)易導(dǎo)致的內(nèi)眥韌帶損傷，而致下淚小點(diǎn)的虹吸功能缺失，從而產(chǎn)生功能性的淚溢；另因本方法無(wú)皮膚切口，術(shù)后無(wú)面部疤痕，尤其適合年輕患者及疤痕體質(zhì)患者[4]。（2）以往常規(guī)的淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗后復(fù)發(fā)性淚囊炎，由于手術(shù)疤痕收縮，結(jié)構(gòu)破壞，再次進(jìn)行手術(shù)時(shí)多易出血，操作極端不便，定位困難，難以吻合。而鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊開(kāi)放術(shù)失敗原因往往由于手術(shù)創(chuàng)口處肉芽增生，疤痕收縮導(dǎo)致的創(chuàng)口的閉鎖，然骨窗的存在，內(nèi)窺鏡下的再次手術(shù)只需切除創(chuàng)口的增生，重新留置硅膠管即可，相對(duì)簡(jiǎn)單易行。另術(shù)后出現(xiàn)其他形式的粘連導(dǎo)致創(chuàng)口閉合的情況，也可用相似的辦法處理。

綜上所述，經(jīng)功能性鼻竇內(nèi)窺鏡下行淚道重建術(shù)治療慢性淚囊炎具有較多優(yōu)點(diǎn)，除了其手術(shù)效果接近于傳統(tǒng)手術(shù)外，符合現(xiàn)代外科手術(shù)微創(chuàng)要求，避免了面部瘢痕的形成，滿足了患者美容的需要。要提高慢性淚囊炎的遠(yuǎn)期療效，選擇適應(yīng)癥以及提高手術(shù)技巧同樣重要。耳鼻喉科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)與眼科醫(yī)生的合作，共同決策可以明顯提高經(jīng)鼻竇內(nèi)窺鏡行淚道重建術(shù)治療慢性淚囊炎的療效。

參考文獻(xiàn)

[1]謝鳳陽(yáng)，李娜.鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療復(fù)發(fā)性慢性淚囊炎[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2011，25（2）：57-59

[2]RiceDH.Endoscopicintranasaldacryocystorhinostomy：acadaverstudy[J].AmJRhino，l1988，2（1）：127129.

[3]McDonoghM，MeiringJH.Endoscopictransnasaldacryocystorhinostomy[J].LaryngolOto，l1989，103（5）：585.

[4]李中華.鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)19例分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2010，12（24）：112