微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石

楊忠 曾建 陳小鐵

【摘要】 目的：比較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)（MPCNL）與經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）對(duì)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療效果。方法：我院2012年1月至2014年6月共對(duì)148例輸尿管單側(cè)嵌鈍性結(jié)石患者實(shí)施手術(shù)治療，80例行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)（PCNL組），68例行經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（URL組），對(duì)比兩組的臨床療效。結(jié)果：兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱率對(duì)比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但MPCNL組術(shù)后3d、術(shù)后1月的結(jié)石清除率（96.25%，100%）均高于URL組（29.4%，86.8%），差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：MPCNL與URL相比，結(jié)石清除率更高，手術(shù)安全有效，可作為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的首選治療方法。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)；經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)；輸尿管嵌鈍性結(jié)石

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0095-01

由于輸尿管上段空間結(jié)構(gòu)特殊，結(jié)石易發(fā)生滯留，其上段迂回、狹窄的位置結(jié)石可能出現(xiàn)嵌頓或包裹，即輸尿管上段嵌頓性結(jié)石。由于輸尿管位置的特殊性，體位沖擊波碎石、后腹腔鏡輸尿管上段取石等方法均有所限制，目前臨床應(yīng)用較多的是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive pre cutane-ous nephrolithotomy，MPCNL）和經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)（transurethral ureteroscopic lithotripsy，URL）。特別是MPCNL具有清除率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本研究對(duì)2012年1月至2014年6月我院行MPCNL的80例與行URL的68例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比兩種手術(shù)方法的療效，報(bào)道如下：

1資料和方法

1.1一般資料

選擇我院2012年1月至2014年6月收治的148例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者，腹部平片顯示結(jié)石位置在L4以上，均經(jīng)B超確診。排除結(jié)石長(zhǎng)徑<2cm者。按手術(shù)方式分為MPCNL組和URL組。MPCNL組80例，男48例，女32例，年齡25～56（平均37.8±10.1）歲。結(jié)石長(zhǎng)徑0.9～2.0（平均1.52±0.31）cm；URL組68例，男41例，女27例，年齡24～58（平均39.1±12.4）歲。結(jié)石長(zhǎng)徑1.0～2.0（平均1.56±0.37）cm；兩組患者性別、年齡、結(jié)石大小對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1 MPCNL組

麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位，經(jīng)由患側(cè)尿道逆向安置輸尿管導(dǎo)管4F，固定導(dǎo)尿管。改俯臥，適當(dāng)墊高腰部，從患側(cè)11或12肋下肩胛下角線處進(jìn)針，B超引導(dǎo)下穿刺腎中盞，待尿液從穿刺針流出后，植入斑馬導(dǎo)絲。使用腎筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮腎通道，8F增至16F，遞增幅度2F每次。留置薄壁鞘作為工作通道，向內(nèi)插入輸尿管鏡，尋找結(jié)石位置，插入鈥激光光纖粉碎結(jié)石，灌注沖洗排出。然后在患側(cè)放置雙J管，1個(gè)月后拔除。術(shù)后常規(guī)留置16F造瘺管3～5d。

1.2.2 URL組

麻醉方式同樣為連續(xù)硬膜外麻醉，截石位，患側(cè)尿道插入輸尿管鏡至結(jié)石下方，以鈥激光粉碎結(jié)石。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后3d及1個(gè)月的結(jié)石清除率，術(shù)后發(fā)熱情況。結(jié)石清除復(fù)查以X線片無(wú)結(jié)石影為依據(jù)，發(fā)熱指體溫高于38.5℃者。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用t檢驗(yàn)對(duì)比計(jì)數(shù)指標(biāo)，χ2檢驗(yàn)對(duì)比計(jì)量指標(biāo)，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

手術(shù)時(shí)間：MPCNL組平均手術(shù)時(shí)間（46.37±12.09）min，URL組（45.81±16.33）min，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

術(shù)中出血量：MPCNL組術(shù)中平均出血量（8.83±4.15）mL，URL組（7.93±2.76）mL，兩組差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

術(shù)后3d結(jié)石清除率：術(shù)后3d復(fù)查結(jié)果顯示，MPCNL組的清除率達(dá)96.25%（77/80），而URL組的清除率僅為29.4%（20/68），兩組差異明顯（P<0.01）.

術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率：術(shù)后1個(gè)，MPCNL組的清除率已達(dá)100%，URL組的清除率達(dá)到86.8%（59/68），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）.

術(shù)后發(fā)熱率：MPCNL組2例患者術(shù)后有發(fā)熱跡象（2.5%），URL組1例出現(xiàn)發(fā)熱（1.5%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

輸尿管嵌頓性結(jié)石是指輸尿管結(jié)石被水腫的輸尿管黏膜或息肉包裹而難以移動(dòng)者，臨床上，輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者常并發(fā)輸尿管梗阻、腎積水、腎積膿等癥，結(jié)石刺激、機(jī)體排異反應(yīng)及感染均可能導(dǎo)致輸尿管壁炎性息肉。其治療方法主要有開(kāi)放手術(shù)、體外沖擊波碎 石（ESWL）、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）以及微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（MPCNL）。開(kāi)放性手術(shù)是以往治療的首選方法，但其創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，MPCNL和URL成為目前的主要手段。

本組研究表明，相比于URL，MPCNL在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面并不占優(yōu)（P>0.05），但在結(jié)石清楚率方面，MPCNL具有巨大優(yōu)勢(shì)。

MPCNL組術(shù)后3d、術(shù)后1月的清除率分別高達(dá)96.25%和100%，而URL組的清除率僅為29.4%與86.8%，差異顯著（P<0.05）。主要原因可能是：由于輸尿管狹窄迂回，URL手術(shù)時(shí)視野不佳，碎石時(shí)可能導(dǎo)致結(jié)石移位或回流。而MPCNL從皮腎通道上方碎石，僅需將其擴(kuò)張至18F，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，安全性好。同時(shí)，輸尿管鏡使得可在直視下取石，結(jié)石難以移位，且沖水后碎石迅速排入膀胱，清除率高。

綜上，MPCNL與URL相比，結(jié)石清除率更高，手術(shù)安全有效，可作為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的首選治療方法。

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