開(kāi)胸手術(shù)后患側(cè)上肢的早期功能鍛煉

楊冬梅

【摘要】 目的：研究康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)胸部手術(shù)后患側(cè)上肢功能恢復(fù)及鍛煉效果的影響。 方法：將護(hù)理對(duì)象隨機(jī)分成干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組術(shù)后分3個(gè)不同階段康復(fù)鍛煉。術(shù)后1～3 d 臥床期肩部運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3～7 d肩關(guān)節(jié)進(jìn)行上舉、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋活動(dòng) ， 肩胛骨進(jìn)行上舉、內(nèi)縮、外移、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)做屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)， 3個(gè)部位活動(dòng)同時(shí)進(jìn)行。術(shù)后2周拆線后， 繼續(xù)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩胛骨功能鍛煉，出院后繼續(xù)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)和上肢功能的活動(dòng)。對(duì)照組術(shù)后按外科胸科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。結(jié)果：干預(yù)組患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)伸、屈、外展、內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)度測(cè)試結(jié)果與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P < 0 . 05） ； 而肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度測(cè)試結(jié)果與對(duì)照組比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義（ P > 0 . 05）。結(jié)論：術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)上肢功能康復(fù)鍛煉，并將康復(fù)護(hù)理干預(yù)貫穿整個(gè)術(shù)后康復(fù)過(guò)程 ， 能預(yù)防患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，促進(jìn)上肢功能最大限度的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 胸部；手術(shù)；上肢；機(jī)能康復(fù)；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R655 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0060-02

胸外科手術(shù)過(guò)程中需撐開(kāi)肋間隙或切斷肋骨。由于切斷的肌肉多，胸壁和肋間神經(jīng)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者因疼痛抑制了上肢活動(dòng)，使部分患者在術(shù)后出現(xiàn)肩部僵硬、肌肉萎縮和上肢功能障礙[1]。因此，康復(fù)護(hù)理干預(yù)介入對(duì)胸部手術(shù)后患側(cè)上肢功能的鍛煉受到臨床的重視。護(hù)士作為康復(fù)組的成員，在臨床護(hù)理工作中指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉是盡快恢復(fù)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度和心理社會(huì)功能的一種有效措施[2]?？祻?fù)護(hù)理干預(yù)包括促進(jìn)患者術(shù)后的整體康復(fù)，分別適合術(shù) 后不同階段的康復(fù)鍛煉。心理社會(huì)干預(yù)包括提供上肢功能鍛煉手冊(cè)、康復(fù)講座、定期電話和門(mén)診隨訪 ， 為患者提供咨詢服務(wù)、幫助患者解決功能鍛煉中的常見(jiàn)問(wèn)題。

1 資料與方法

1 . 1 一般資料

對(duì)象為2002年3～5月在我院胸外科進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)的肺癌患者。對(duì)照組年齡41～70歲，干預(yù)組年齡40～70歲，對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組患者各50例， 男性35例，女性15例。對(duì)照與干預(yù)組在性別、年齡、病程、病變部位等方面的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ p 均>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 2組患者均接受常規(guī)胸外科術(shù)后護(hù)理，觀察組患者于術(shù)后第1 天開(kāi)始功能鍛煉。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理：

對(duì)照組 ： ①術(shù)后鼓勵(lì)患者活動(dòng)， 用患側(cè)手刷牙、洗臉 、梳頭等； ②協(xié)助患者或指導(dǎo)家屬為患者進(jìn)行患肢按摩， 被動(dòng)活動(dòng)。

實(shí)驗(yàn)組： ①按術(shù)前制定的活動(dòng)計(jì)劃， 協(xié)助患者進(jìn)行漸進(jìn)式患側(cè)上肢的鍛煉 ； ②隨時(shí)給予患者以指導(dǎo)和示范 ， 對(duì)患者所取得的進(jìn)步 給予鼓勵(lì)，肯定與表?yè)P(yáng)； ③每日監(jiān)督、檢查患肢鍛煉情況 ， 測(cè)量患肢功能恢復(fù)情況并記錄。

實(shí)施漸進(jìn)式患側(cè)上肢功能鍛煉，具體方法為：①術(shù)后6h（患者全麻清醒后），開(kāi)始做五指同時(shí)屈伸、握拳運(yùn)動(dòng)， 每次3～5min ， 每日3次。②術(shù)后第1天開(kāi)始肘部屈伸運(yùn)動(dòng)：清晨用患側(cè)手刷牙、洗臉； 就餐時(shí)用患側(cè)手持碗、杯。③術(shù)后第2天開(kāi)始梳頭運(yùn)動(dòng)：頸部不要傾斜，肘部抬高， 保持自然位置 ， 每日3次， 每次 3～5min。④術(shù)后第 3 天開(kāi)始上臂運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)為保護(hù)患側(cè)上肢 ， 用健側(cè)手拖住肘部 ， 做患側(cè)上肢上舉過(guò)頭運(yùn)動(dòng)， 每日3 次， 每次3～5min。⑤術(shù)后第4天開(kāi)始肩膀運(yùn)動(dòng)：逐步將患側(cè)手放于枕部， 觸摸對(duì)側(cè)耳朵 ， 開(kāi)始時(shí)用健側(cè)手予以協(xié)助，逐漸將患側(cè)手躍過(guò)頭頂 ， 觸摸到對(duì)側(cè)耳朵，每日3次，每次3～5min。⑥術(shù)后第 5 天開(kāi)始綜合運(yùn)動(dòng)， 包括擺臂運(yùn)動(dòng)：雙手左右大幅度擺動(dòng)，為避免患側(cè)與健側(cè)差別，應(yīng)共同用力；上肢上舉動(dòng)作： 雙上肢交替上舉 ； 煽動(dòng)臂膀運(yùn)動(dòng)：雙手十指在腦后疊加，兩肘在面前開(kāi)合，保持兩肘高度一致， 并向后大范圍展開(kāi)。每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)每次3～5min ， 每日3次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

由表1可見(jiàn) ， 干預(yù)組患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)的伸、屈、外展、內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)的活 動(dòng)度測(cè)試結(jié)果 與對(duì)照組比較 ， 干預(yù)組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及上肢功能恢復(fù)的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組?？祻?fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)胸部手術(shù)后患側(cè)上肢功能鍛煉有重要的意義 。

3 討論

開(kāi)胸手術(shù)因術(shù)式不同，可切斷斜方肌、背闊肌、大小菱形肌及鋸齒肌群，若經(jīng)肋床進(jìn)胸 ， 還需要切除一段肋骨， 然后以肩胛骨作為支撐點(diǎn)牽開(kāi)切口[ 3] 。這些都易損壞胸部血管、神經(jīng)和肌肉。斜方肌上部肌束收縮提肩胛骨， 下部肌束收縮降肩胛骨， 背闊肌收縮時(shí)使臂內(nèi)收、內(nèi)旋和后伸， 菱形肌收 縮時(shí)牽拉肩胛骨移向內(nèi)上方， 前鋸肌下部肌束拉肩胛骨下角外旋 ，協(xié)助舉臂[ 4] ， 當(dāng)這些肌肉離斷時(shí)， 使上肢臂內(nèi)收、舉臂、內(nèi)旋和后伸的功能以及肩關(guān)節(jié)功能受不同程度的影響。使患者術(shù)后出現(xiàn)肩部僵硬，上肢功能障礙。肩關(guān)節(jié)功能在整個(gè)上肢中占重要地位，其功能喪失將導(dǎo)致上肢功能喪失60% [5]。肩關(guān)節(jié)制動(dòng)7、14、21 d分別形成的僵硬， 完全治愈所需的時(shí)間分別為52d、121d、300 d[ 6]。由此可見(jiàn) ， 術(shù)后通過(guò)護(hù)理干預(yù) ， 指導(dǎo)患者堅(jiān)持手臂和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)， 能預(yù)防患側(cè)上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，促進(jìn)功能恢復(fù)。

康復(fù)護(hù)士是促進(jìn)上肢功能鍛煉整體效應(yīng)的關(guān)鍵， 術(shù)后即開(kāi)始計(jì)劃進(jìn)行患側(cè)上肢功能康復(fù)鍛煉 ， 指導(dǎo)患者主動(dòng)鍛煉， 每次鍛煉的時(shí)間、活動(dòng)度要適宜 ， 根據(jù)患者具體情況、耐受能力而定， 活動(dòng)以不引起疲倦及疼痛為度， 運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)量由小到大 ， 鍛煉的強(qiáng)度和范圍逐步增加 ， 靈活地縮短或延長(zhǎng)鍛煉的時(shí)間。 康復(fù)護(hù)士每日監(jiān)督檢查 ， 測(cè)量并記錄上肢功能變化 ，從而調(diào)動(dòng)患者鍛煉的積極性。

對(duì)于胸部手術(shù)的患者，最終目的就是患側(cè)上肢功能最大限度地恢復(fù)生活自理能力。而以往胸部手術(shù)偏重于手術(shù)治療的效果， 而忽略了術(shù)后上肢功能的康復(fù)護(hù)理， 患者上肢功能恢復(fù)不快。 在胸部手術(shù)后患側(cè)上肢功能恢復(fù)中 ，康復(fù)知識(shí)缺乏是最大的障礙 ，故要加強(qiáng)主動(dòng)鍛煉， 促進(jìn)患 者克服傷痛主動(dòng)進(jìn)行患側(cè)上肢康復(fù)鍛煉 是非常重要的 ， 因此鍛煉之前第一步首先是康復(fù)的健康教育 ， 從術(shù)后康復(fù)鍛煉開(kāi)始讓患者認(rèn)識(shí)到， 保證鍛煉時(shí)間和 完成 每天 康復(fù) 目標(biāo)是促進(jìn)上肢功能恢復(fù)的條件 。在護(hù)理和溝通過(guò)程中， 護(hù)士反復(fù)強(qiáng)化這些理念并輔助 患者康復(fù)鍛煉， 讓其意識(shí)到存在的不足而主動(dòng)去糾正。 康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)促進(jìn)胸部手術(shù)后患 側(cè)上肢功能鍛煉效果的影響明顯 ， 對(duì)上肢功能的恢復(fù)有重要的作用 。

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