妊娠期腎積水伴或不伴感染的診治

王明鎊　劉榕臻

【摘要】 目的：探索妊娠期合并腎積水伴或不伴感染的原因和治療方法。方法：58例娠合并腎積水患者中33例采用內(nèi)科保守治療，25例采用輸尿管鏡下輸尿管置管，其中2例采用輸尿管鏡術(shù)+氣壓彈道碎石的方法治療。結(jié)果：58例中腎絞痛癥狀均得到緩解，腎盂積水不同程度減少，腎盂感染緩解，治療后順利完成妊娠。結(jié)論：輕度和中度妊娠期腎積水合并腎絞痛、尿路感染者經(jīng)保守治療可以獲得緩解。治療后患者疼痛程度明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。妊娠合并腎絞痛反復(fù)發(fā)作、伴有輸尿管結(jié)石或重度腎積水的患者采用經(jīng)輸尿管鏡輸尿管置雙J管引流術(shù)效果良好；輸尿管結(jié)石妊娠患者輸尿管鏡彈道碎石效果可靠，生理干擾少，損傷小，對胎兒是比較安全的。

【關(guān)鍵詞】 妊娠；腎積水；輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡術(shù)

【Abstract】Objective： To explore the pregnancy complicated with hydronephrosis with or without cause and treatment of infection. Methods： 58 cases of pregnancy complicated with hydronephrosis in 33 cases with conservative treatment in the Department of internal medicine， 25 cases by Ureteroscope ureter catheter， using the method of ureteroscopy pneumatic lithotripsy in the treatment of + 2 cases. Results： in 58 cases of renal colic symptoms were relieved in different degree reduction， hydronephrosis， renal pelvis infections treatment remission， after the successful completion of pregnancy. Conclusion： mild and moderate hydronephrosis of pregnancy patients with renal colic， urinary tract infection after conservative treatment can obtain remission. Pregnancy associated with recurrent renal colic， associated with ureteral calculi or severe hydronephrosis were treated by ureteroscopy placement of double J ureteral catheter drainage effect is good； ureteral calculi patients with pregnancy ureteroscope reliable effect， less physical interference， the damage is small， is relatively safe for the fetus.

【key words 】pregnancy； hydronephrosis； ureteral calculi； Ureteroscopy

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0004-01

我科自2008年以來開展輸尿管鏡技術(shù)后收治58例妊娠期腎積水伴或不伴感染的患者，分別采用保守治療，置輸尿管支架管引流和輸尿管鏡術(shù)腔內(nèi)碎石等方法治療，取得良好療效，現(xiàn)報告如下

l 資料與方法

1.1 臨床資料 ：本組58例，年齡20～38歲，平均28.5歲。妊娠12～38周，平均24周，均為單胎。腎積水程度彩超腎盂分離分級（1）：輕度（1.2～2.0 cm）12例；中度（2.1-3.0 cm，腎皮質(zhì)輕度?。?0例；重度（>3cm，腎皮質(zhì)明顯變薄）26例，其中3例>5 cm；腎積水右側(cè)33例，左側(cè)15例，雙側(cè)10例；就診原因：腎區(qū)疼痛41例，體檢B超發(fā)現(xiàn)腎積水17例；并發(fā)腎、輸尿管結(jié)石5例，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性22例，腎盂積膿2例，伴發(fā)熱15例，血尿素氮和肌酐不同程度升高4例。

1.2 治療方法：53例未伴有結(jié)石患者均先給予內(nèi)科保守治療，即健側(cè)臥位加解痙止痛藥物（黃體酮20 mg，肌注，2次/d；間苯三酚 40-80mg，靜滴，1次/d）治療；發(fā)熱和尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性者給予敏感抗生素治療。20例因頑固性腎絞痛發(fā)作選擇輸尿管鏡下置J管引流；重度腎積水者6例在膀胱鏡下置雙J管，其中雙側(cè)置管2例，雙J管留置4～20周，平均13周；2例。腎積膿患者膀胱鏡下置雙J管。5例輸尿管結(jié)石大于0.5 cm 中的3例行妊娠期輸尿管鏡腔內(nèi)彈道碎石加雙J管置管，2例輸尿管結(jié)石小于0.5 cm只給予留置雙J管。

2 結(jié)果

53例未伴有結(jié)石患者通過保守治療，其中33例得到緩解，順利出院，但仍有腎積水，20例經(jīng)輸尿管鏡下留置雙J管后得到緩解，中重度腎積水經(jīng)留置雙J管腎積水明顯減少，腎功能恢復(fù)良好，3例合并輸尿管結(jié)石經(jīng)輸尿管鏡碎石后留置雙J管后得到緩解，2例合并輸尿管結(jié)石僅行留置雙J管后結(jié)石分別經(jīng)2周、3周自行排出。58例妊娠期治療的病例均隨訪至分娩，無流產(chǎn)病例，均順利度過妊娠期并安全分娩，嬰兒未發(fā)現(xiàn)殘疾和畸形。

3 討論

3.1 妊娠并發(fā)腎積水的因素

妊娠合并腎積水的發(fā)生機(jī)制目前主要有以下三種：一是激素作用，妊娠時血液循環(huán)中的雌激素、孕激素及前列腺素樣物質(zhì)水平升高，導(dǎo)致輸尿管平滑肌張力減弱，輸尿管擴(kuò)張，輸尿管平滑肌向膀胱移行的節(jié)律性收縮減弱，使腎盂內(nèi)尿液排空受影響，從而發(fā)生腎積水（2）；二是解剖因素作用，增大的子宮和胎頭壓迫盆腔內(nèi)輸尿管，導(dǎo)致機(jī)械性梗阻，也影響腎盂的尿液排空。另外，由于乙狀結(jié)腸的存在，妊娠子宮多右旋，使右側(cè)輸尿管更易受壓。因此，妊娠婦女多以右腎積水為主（3）。本組右腎積水36例。三是妊娠前已有腎結(jié)石，妊娠后突排入輸尿管所致。尿流不暢尿中營養(yǎng)物質(zhì)較多，容易并發(fā)細(xì)菌感染 ，因此妊娠期婦女更易發(fā)生腎積水和泌尿系感染。

3.2 診斷

盡管腹部超聲波不難作出“妊娠和腎積水”的診斷，確定妊娠期腎積水的原因和梗阻的部位有時卻較困難。同時妊娠期婦女尿路變化導(dǎo)致妊娠期腎積水原因變得更為復(fù)雜。腹部超聲波仍然是安全檢查的首選方法，具有簡便、費(fèi)用低、反復(fù)可用，對孕婦和胎兒影響小的優(yōu)點(diǎn)。B超對腎積水和輸尿管上段結(jié)石的較敏感，但對輸尿管中下段存在“檢查盲區(qū)”。 尿系磁共振水成像（MRU）可顯示腎臟集合系統(tǒng)及輸尿管的形態(tài)（4），對胎兒不良影響的報道，但對結(jié)石不敏感，費(fèi)用較高，臨床上較少采用，可作為妊娠期合并腎積水的二線診斷方法（5），KUB、IVU、CT和同位素檢查是平時診斷腎積水最常用和可靠的方法，由于X—ray對胎兒有致畸致癌的不良作用，此時卻被視為妊娠期檢查的禁忌而受到限制。因此目前對妊娠期腎積水的安全檢查手段尚不多，有時為了明確診斷和減少腎功能進(jìn)一步損害的危險，有必要作輸尿管診斷性置管，該方法可以了解輸尿管的梗阻程度，同時也有利于緩解腎絞痛，引流腎積水。

3.3統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究中所涉及的有關(guān)數(shù)據(jù)均錄入SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，數(shù)據(jù)處理時計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（`X±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05時認(rèn)為組間差異結(jié)果在統(tǒng)計學(xué)上有意義。

3.4 保守治療

妊娠期腎積水首選保守治療。因大多數(shù)病例的病因與妊娠生理改變有關(guān)，故通過保守治療多數(shù)能得到緩解。在分娩后，多數(shù)腎積水都可以逐漸減少而恢復(fù)正常。在治療中應(yīng)盡可能選用療效好，毒副作用少的藥物，以保護(hù)腎功能、減少和避免胎兒流產(chǎn)和致畸致癌作用的發(fā)生。在解痙止痛類藥物中，應(yīng)用間苯三酚聯(lián)合黃體酮后患者止痛有效33例（56.8%），其中25例靜脈點(diǎn)滴3 d后腰痛消失，8例靜脈點(diǎn)滴1 d后腰痛消失，3例快速靜脈點(diǎn)滴30 min腰痛消失，持續(xù)時間5～8 h，失敗20例。黃體酮除解痙外還有保胎功效，是可以安全選用的藥物，非甾體類止痛藥和嗎啡類中樞鎮(zhèn)痛藥物對胎兒有不良影響，盡可能不用為宜。選用抗生素時，參照尿細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果選用有效且對胎兒影響小的藥物，如青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類類藥物，禁忌使用對胎兒毒副作用大的抗生素。囑患者腰痛期間適當(dāng)減少活動，多采用健側(cè)臥位，有利于減少子宮胎兒對患側(cè)輸尿管的壓迫，減少腎積水。對中重度以上腎積水的患者建議行輸尿管下留置雙J管，因?yàn)槟I積水大于3 cm 以后，腰痛往往不敏感而腎功能損害可能在繼續(xù)加重。治療中可多飲水，有利于結(jié)石和代謝產(chǎn)物排出。

3.5輸尿管鏡處理

對妊娠期腎積水是否應(yīng)采用外科干預(yù)治療，各方意見不統(tǒng)一。有人認(rèn)為妊娠期合并腎積水屬于生理性、功能性改變，分娩后多可自行恢復(fù)，因此不需特殊處理。但是臨床上部分患者經(jīng)過常規(guī)保守治療后腎絞痛仍反復(fù)發(fā)作或難以緩解，有些并發(fā)尿路感染以及嚴(yán)重腎積水和腎功能損害。原因是患者存在有不同程度的輸尿管狹窄、扭曲、壓迫或者膿塊、結(jié)石梗阻。如不采用外科手段，梗阻難以解除。長期梗阻將造成腎功能逐漸喪失（6），反復(fù)發(fā)作腎絞痛使有些孕婦難以忍受，容易引起宮縮胎膜早破甚至流產(chǎn)。妊娠婦女代謝率高，腎臟負(fù)擔(dān)較重，嚴(yán)重腎積水不及時解除，易致患側(cè)。腎組織腎功能損害，并發(fā)嚴(yán)重感染可能危及孕婦和胎兒的安全。因此我們認(rèn)為妊娠期腎積水是否采用外科干預(yù)措施，取決于患者腎積水的程度、病因，腎功能的情況，還要參考孕齡和胎兒發(fā)育的情況。外科干預(yù)的指征是：①難以自行排出的輸尿管結(jié)石；②進(jìn)展的、伴有腎功能損害的妊娠期中、重度腎積水；③反復(fù)發(fā)作腎絞痛保守治療難以緩解的妊娠期腎積水。另外，如果妊娠期大于35周，雖然腎積水大于3 cm，但腎功能損害不嚴(yán)重，也可以考慮等待觀察，在分娩后才處理腎結(jié)石和腎積水。

3.6 輸尿管鏡技術(shù) 方法：患者取截石位，常規(guī)消毒，鋪巾，以鹽酸丁卡因膠漿局部麻醉尿道口周圍并涂抹8/9.8Fwolf輸尿管鏡，輸尿管鏡觀察膀胱壁及雙側(cè)輸尿管口；確認(rèn)患側(cè)輸尿管口后，緩慢置人斑馬導(dǎo)絲至腎盂；然后在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢置入雙J管，退出膀胱鏡及膀胱鏡鞘，手術(shù)結(jié)束。但若合并輸尿管結(jié)石建議行腰硬聯(lián)麻，可同時給予行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石并留置雙J管，緩解癥狀快，引流效果好。對于腎積膿的患者，斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入該側(cè)輸尿管口后?？梢娔撘簢姵?，建議先行雙J管引流，輸尿管鏡避免進(jìn)入輸尿管，減少患者側(cè)腎盂輸尿管的壓力，避免感染加劇至尿膿毒癥。輸尿管結(jié)石碎石可采用氣壓彈道碎石，鈥激光碎石術(shù)后常出現(xiàn)該段輸尿管狹窄（7），結(jié)石經(jīng)氣壓彈道碎后成0.3cm以下均可沿雙J管排出，若結(jié)石碎石過程中移入腎盂，只須留置雙J管做引流，待分娩后再行進(jìn)一步處理。雙J管留置在輸尿管內(nèi)作支架，保留3～6個月是安全的；留置雙J管的副作用是患者有時腰部隱痛，容易感染，管壁容易粘附結(jié)石（8），故應(yīng)選取較軟的親水性強(qiáng)的硅膠雙J管，置管多于3個月時最好采用進(jìn)口的導(dǎo)管。同時要注意衛(wèi)生，防治感染。隨著腔鏡廣泛應(yīng)用，操作日益成熟，損傷和并發(fā)癥明顯減少，根據(jù)文獻(xiàn)報道和我們的操作，均無輸尿管鏡應(yīng)用導(dǎo)致妊娠婦女流產(chǎn)的病例發(fā)現(xiàn)。

4結(jié)果 治療后患者疼痛程度明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1.

表1治療前后VAS評分比較（`X±s）

時間 VAS評分治療前 7.91±2.20治療后 0.35±0.11參考文獻(xiàn)

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