腫瘤患者外周置人中心靜脈導(dǎo)管全程堵管的原因分析及護(hù)理對(duì)策

韓靜

【摘要】 目的 分析腫瘤患者外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）全程堵管的原因總結(jié)有效的預(yù)防和護(hù)理措施。方法：對(duì)我科2009年9月-2011年元月98例留置PICC患者進(jìn)行回顧性分析，從多方面分析影響堵管的因，總結(jié)有效的預(yù)防及處理方法。結(jié)果 98例PICC患者中有28例出現(xiàn)堵管，發(fā)生率為28.6%，其中一例乳癌并胸腔積液患者45天內(nèi)出現(xiàn)了3次全程堵管，溶栓后導(dǎo)管全部通暢，有效率為100%。結(jié)論：腫瘤患者PICC堵管的并發(fā)癥已不容忽視，掌握正確的封管方法和時(shí)間，及有效的預(yù)防措施，可杜絕堵管的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 PICC 堵管 護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）02-0014-01

經(jīng)外周置入中心靜脈置管（PICC）是一種由外周靜脈穿刺插管，將導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈的技術(shù)，目的是確保藥物直接進(jìn)入上腔靜脈，避免患者長(zhǎng)期靜脈輸液或輸注高滲藥物，強(qiáng)刺激性的藥物等帶來的血管損害，減輕患者痛苦。由于PICC具有安全性，可靠性，提供長(zhǎng)期的輸液的途徑優(yōu)點(diǎn)，因此特別適宜腫瘤患者的化療和營(yíng)養(yǎng)支持治療，減少了化療藥物外滲引起的組織壞死和高濃度營(yíng)養(yǎng)液對(duì)血管的損傷，提高了腫瘤患者的生活質(zhì)量和對(duì)治療的信心。因PICC導(dǎo)管具有細(xì)長(zhǎng)的特點(diǎn)，容易發(fā)生堵管，影響導(dǎo)管的使用壽命，溶栓的費(fèi)用增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為減少堵管的發(fā)生，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)將我科2009年9月-2011年元月98例置管患者中28次全程堵管的原因分析及護(hù)理對(duì)策介紹如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組28例堵管患者，其中男9例，女19例，年齡35-72歲，平均56.3歲，乳腺癌9例，其中一例并胸腔積液，肺癌6例，其中2例出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，胃癌7例，直腸癌 5例，舌癌1例，化療12例，支持治療中輸注脂肪乳8例，輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液1例，應(yīng)用甘露醇7例，堵管出現(xiàn)在置管后1—90d。所有患者凝血機(jī)制均正常其中血小板計(jì)數(shù)>300x109 有5人。

1.2 方法98例患者均采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的PICC。此導(dǎo)管為硅膠材料，單腔，型號(hào)4Fr，長(zhǎng)度65cm。選擇肘部的貴要靜脈和正中靜脈穿刺，術(shù)后經(jīng)X片定位導(dǎo)管尖端位于右側(cè)胸腔第3-5后肋間隙水平（即上腔靜脈內(nèi)）所有患者均使用BD公司生產(chǎn)的無針正壓接頭；在輸液前后均要求采用0.9%鹽水20ml脈沖式正壓封管，均采用3M貼膜固定，以便隨時(shí)觀察導(dǎo)管回血情況，部分患者未采用稀釋肝素鹽水（100u/ml）正壓封管的方法。

1.3 臨床表現(xiàn)：給藥時(shí)感覺有阻力，輸注困難或輸液停止，無法抽到回血。

1.4 處理方法及結(jié)果：全程堵管后均采用5000u/ml尿激酶20ml鹽水接三通，回抽注射器活塞，利用負(fù)壓使藥液進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)約1ml，保留20分鐘，結(jié)果28例堵管中1-2個(gè)循環(huán)導(dǎo)管疏通者只有19例，經(jīng)過3-4個(gè)循環(huán)導(dǎo)管疏通者7例，2例經(jīng)過6個(gè)循環(huán)才全部疏通，通暢后用含尿激酶藥液的注射將導(dǎo)管中的藥物和溶解后的血液回抽，棄置，防止血凝塊引起血栓。

2 PICC全程堵管的原因分析

2.1 導(dǎo)管內(nèi)回血

2.1.1 沖管不當(dāng) 因PICC是我科新開展的技術(shù)，部分護(hù)理人員對(duì)PICC維護(hù)能力差，沒有正確掌握PICC維護(hù)的操作規(guī)程，沖管操作不當(dāng)，沒有采用連續(xù)脈沖或正壓沖管的正確沖管方式導(dǎo)致血液返流進(jìn)入導(dǎo)管引起導(dǎo)管堵塞。

2.1.2 輸液時(shí)更換藥物不及時(shí)使血液回流凝固而阻塞導(dǎo)管。

2.1.3 靜脈壓力突然過高，導(dǎo)致血液返流進(jìn)入導(dǎo)管，胸腔積液患者本來胸腔壓力高，肺癌患者劇烈咳嗽，化療患者出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐等都會(huì)導(dǎo)致胸腔壓力突然增高靜脈受壓，靜脈內(nèi)壓力過高引起血液返流，在導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓都是導(dǎo)管阻塞的常見原因。

2.2 藥物因素

2.2.1導(dǎo)管堵塞的發(fā)生與輸注藥物的性質(zhì)有關(guān) PICC導(dǎo)管堵塞的發(fā)生與液體中的微粒數(shù)量有密切的關(guān)系，不同藥物混合時(shí)由于聯(lián)合不當(dāng)可因管腔內(nèi)藥物化學(xué)成分、PH值的變化使微粒增加；此外化療藥物、高濃度的大分子藥物以及結(jié)晶類藥物在輸注時(shí)容易產(chǎn)生藥物沉淀，如未能及時(shí)沖洗導(dǎo)管易引起導(dǎo)管堵塞

2.2.2 在輸入與肝素不相容的藥物/液體前后未用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，藥物可能會(huì)與肝素發(fā)生作用產(chǎn)生沉淀。

2.2.3 輸注高粘稠藥品量過大；輸注速度慢，大分子藥物，輸注時(shí)間長(zhǎng)，藥物輸注速度過慢藥物容易粘附于管壁，如果沖管不及時(shí)或沖管不當(dāng)，也會(huì)引起官腔阻塞。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 心理護(hù)理 PICC置管后出現(xiàn)全程堵管，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的擔(dān)心，緊張，焦慮甚至恐懼。護(hù)理人員需要耐心、細(xì)致的向患者解釋介紹處理的方法，使其對(duì)處理的方法有一定的認(rèn)識(shí)和了解，以減輕患者的擔(dān)心和焦慮，恐懼心理。

3.2 健康教育 患者置管后護(hù)理人員采用圖文并茂的方式詳細(xì)告知患者維護(hù)的相關(guān)注意事項(xiàng)，讓患者了解置管后可能發(fā)生的并發(fā)癥，教會(huì)患者自己觀察導(dǎo)管內(nèi)是否回血的方法，出現(xiàn)回血后應(yīng)立即告知護(hù)理人員處理。對(duì)出院患者要做好出院指導(dǎo)，每7天進(jìn)行沖管一次，回血后及時(shí)處理。

3.3 加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)和安全管理 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)PICC知識(shí)培訓(xùn)，向護(hù)理人員傳遞新的護(hù)理理念，正確使用新的輸液工具，提高護(hù)士對(duì)PICC置管后日常護(hù)理重要性的認(rèn)識(shí)；加強(qiáng)責(zé)任心，進(jìn)行有效的規(guī)范安全管理，規(guī)范安全管理有可能提高PICC的置管成功率，治療完成率（指1根導(dǎo)管完成治療的比例）和減少并發(fā)癥。

3.4 掌握正確的沖管方法和時(shí)間 導(dǎo)管堵塞是拔除導(dǎo)管致PICC治療完成率降低的重要原因[1]，因此在PICC置管過程中，必須掌握正確的沖管方法以減少和杜絕導(dǎo)管堵塞的發(fā)生，減輕患者的痛苦，具體方法：輸液前后用0.9%鹽水20ml行脈沖式?jīng)_管（如果患者無凝血障礙），輸液結(jié)束后，應(yīng)采用肝素鹽水3ml正壓封管；抽血或輸血后、輸液注大分子（如TPN、脂肪乳、甘露醇、白蛋白、50%gs等）或前組速度快加后組速度慢的中間，連續(xù)輸液12小時(shí)后應(yīng)用0.9%鹽水20ml正壓脈沖式封管；藥物不適于肝素鹽水直接封管時(shí)，采用SASH封管方式[2]，即S-生理鹽水；A-藥物注射；S-生理鹽水；H-肝素溶液。

3.4 預(yù)防和處理：每次輸液時(shí)數(shù)滴數(shù)，如發(fā)現(xiàn)輸液速度慢，沖管時(shí)阻力大，不能抽出回血，常表明有堵管，輸液時(shí)采用0.22微孔過濾器，對(duì)藥物微粒起到濾過作用，可有效預(yù)防堵管的發(fā)生。發(fā)生全程堵管后用含有5000u/ml尿激酶的鹽水溶栓處理，效果好。

小結(jié)：PICC作為近年來興起的一種科學(xué)、有效的靜脈輸液途徑不僅減輕了患者的反復(fù)穿刺的痛苦，更可以避免化療藥物對(duì)外周血管的破壞和局部組織的刺激，可減輕患者的痛苦。工作中我們發(fā)現(xiàn)，由于沒有掌握PICC相關(guān)知識(shí)和正確的沖管方式導(dǎo)致導(dǎo)管全程堵管，從而影響導(dǎo)管的使用時(shí)間；孫文彥[3]等認(rèn)為在輸液過程中，除了注意觀察導(dǎo)管體外長(zhǎng)度，避免導(dǎo)管體外部分打折，所致導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管損傷，每次輸液前需記錄滴數(shù)，以判斷導(dǎo)管通暢程度，；還要注意加強(qiáng)不同層次護(hù)理人員的培訓(xùn)和安全管理，全面提高護(hù)理人員對(duì)PICC的認(rèn)知度，參與PICC安全管理以降低PICC置管后的并發(fā)癥的發(fā)生。特別注意必須采用合適的沖管方法[4]即脈沖式正壓封管，脈沖：產(chǎn)生正負(fù)壓形成渦流；可有力的將粘附在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈；正壓：脈沖會(huì)產(chǎn)生負(fù)壓使血液返流進(jìn)導(dǎo)管，剩余的2ml鹽水的直推產(chǎn)生正壓防止血液返流堵管，肝素可抑制血栓和纖維蛋白的沉積可杜絕全程堵管的發(fā)生，減少患者的擔(dān)心和醫(yī)療費(fèi)用，從而充分發(fā)揮PICC的優(yōu)勢(shì)，使其在臨床起到更安全更廣泛的應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃麗梅，胡杏平，馬馳.PICC在乳腺癌化療患者置管后的循證護(hù)理.廣東醫(yī)學(xué)，2009，3（2）：315-316.

[2] 錢利.PICC置管術(shù)后導(dǎo)管堵塞相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，11（1）：124-125.

[3] 孫文彥，吳欣娟，宋琦，等.3種不同沖管方法減少PICC置管后導(dǎo)管堵塞率的效果.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志2009， 15（33）：3485.

[4] 孫文彥，王秀榮，王凱，等.經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)后不同位置導(dǎo)管異位對(duì)靜脈輸液的影響.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2007，15（6）：391-392.