試論醫(yī)療保險費用影響因素及控制途徑

陳維軍

【摘 要】醫(yī)療保險費用的急劇增長無疑會明顯增加政府財政供給負擔，如何控制其費用增長已成為各國政府的重要課題，為研究控制醫(yī)療保險費用增長的有效途徑，本文分析了影響醫(yī)療費用的主要因素，目前主要針對可控部分，從加快立法進程、加強政府管理、優(yōu)化醫(yī)療資源、注重醫(yī)療基礎建設幾個方面進行了詳細闡述。

【關鍵詞】醫(yī)療保險費用；控制途徑；可控因素

0.前言

醫(yī)療保險費用作為醫(yī)療費用的一部分，定義為醫(yī)療保險機構向醫(yī)療服務提供方支付的被保險人的費用之和，其費用變化不僅會直接影響于醫(yī)療費用總額，而且會對醫(yī)療保障水平產生重要影響。為合理保障被保險人應享有的醫(yī)療服務與權力，應對醫(yī)療保險費用進行有效控制，同時也是遏制醫(yī)療費用過快增長的重要途徑。

1.影響醫(yī)療費用的因素

將影響醫(yī)療費用因素歸為可控因素與不可控因素兩類，只有明確各類因素的影響機理，才能采取行之有效的針對措施。

1.1不可控因素

（1）人口老齡化。老齡化可謂我國面臨的最嚴峻形式之一，據中國民政部統(tǒng)計，截至2014年我國老年人數(shù)量以超過兩個億，占總人口的14.9%，明顯高于聯(lián)合國規(guī)定的傳統(tǒng)老年社會比例標準（10%），人口老齡化側面反映了我國綜合實力的提升與社會服務的優(yōu)化，但反過來說，它也成為了醫(yī)療費用總額持續(xù)增長的重要因素之一。

（2）疾病譜改變，慢性病增加

因我國醫(yī)療水平大幅度提升以及人們的衛(wèi)生防范意識明顯提高，疾病譜發(fā)生顯著改變，即傳染病不再成為影響我國居民死亡率的主要因素，而與飲食營養(yǎng)改善相關的各類疾病（如高血壓、心血管疾病、糖尿病等）已替代前者成為威脅居民身心健康的罪魁禍首，且這些疾病多呈現(xiàn)慢性病癥，具有治療難度大、療效不顯著、療養(yǎng)時間長等特點，因此會明顯增加治療次數(shù)與住院時間，并直接增加住院費用，從而對醫(yī)療保險費用產生重要影響。

1.2可控因素

（1）醫(yī)療保險的覆蓋面

不斷擴大醫(yī)療保險覆蓋面，可增強費用約束機制，減少浪費，還可以增強抗疾病風險的能力，使人均醫(yī)療費用下降。同時，可以降低人均管理費，擴大醫(yī)療保險覆蓋面，對降低人均醫(yī)療保險費用有很明顯的作用。

（2）醫(yī)療保險管理模式

醫(yī)療保險管理模式主要是針對供需雙方采取的管理措施。針對醫(yī)療服務供方采取措施的管理模式有：將醫(yī)療經費讓醫(yī)院承包代管即按人頭將經費預付給醫(yī)院等；針對醫(yī)療服務需方采取措施的管理模式有醫(yī)療費用與個人掛鉤、將經費交給單位管理等，醫(yī)療保險管理模式對醫(yī)療保險費用有很大影響。

（3）醫(yī)療保險報銷的范圍及比例

醫(yī)療保險報銷范圍是影響醫(yī)療保險費用的重要因素之一，應該確定醫(yī)療保險基本用藥范圍，在什么范圍內的藥品是可以報銷，在什么范圍之外的藥品是不給予報銷。醫(yī)療保險報銷范圍內的檢查、用藥、服務等費用，也不是百分之百報銷， 醫(yī)療保險基金只負擔大部分，個人還必須自付一定比例。醫(yī)療保險報銷比例或個人自付比例對醫(yī)療保險費用有較大影響。

2.我國醫(yī)療保險費用控制的有效途徑

醫(yī)療保險費用費用的控制是一個世界性難題，而其對社會的穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展有著非常重要的作用。目前主要針對影響醫(yī)療費用的可控因素（不可控因素控制難度較大），通過加強管理、投入基礎建設與立法等措施來控制醫(yī)療保險費用的顯著增長。

2.1加大政府管理力度，規(guī)范醫(yī)療市場

由于醫(yī)療服務的特殊性決定了醫(yī)療保險市場是一個不完全的市場，醫(yī)方在這個市場中處于絕對壟斷的地位。醫(yī)療費用完全不可能靠市場競爭來控制，這就需要政府的積極參與，根據國情、經濟、醫(yī)療狀況等因素調整和制定醫(yī)療保險市場的總體規(guī)劃和改革措施，通過法律手段糾正市場失靈，防止“道德風險”帶來的資源浪費以及對居民健康的損害，使醫(yī)療市場秩序走向合理化、規(guī)范化。同時我國還加快醫(yī)保改革的步伐，構建一套以預防為主、注重社會公平與正義要求的醫(yī)療保險體系，從而有效解決那些支付不起醫(yī)療費用的公民，包括廣大農民和城鎮(zhèn)低收入者和老人看病難的問題，實現(xiàn)醫(yī)療保險改革的最終目的。

2.2加快醫(yī)療保險立法進程，保障廣大參保人的健康

在我國普遍存在著這么一種現(xiàn)象，很多私人企業(yè)、合資企業(yè)為了自己的經濟利益而不重視廣大職工的健康狀況，不愿意為他們購買醫(yī)療保險，因此，我國政府應加快醫(yī)療保險立法的進程，健全醫(yī)療保險制度，強制企業(yè)重視職工的醫(yī)療權利，使城鎮(zhèn)所有用人單位的全體職工強制性地加入社會醫(yī)保，享受到基本醫(yī)療服務的權利，而且通過醫(yī)療保險立法還可以轉變人們的醫(yī)療消費觀念，樹立節(jié)約意識，從基本上保證廣大勞動者的醫(yī)療需求。同時在醫(yī)療保險的立法過程中必須明確醫(yī)療保險管理機構的責任、權力、利益，才能夠保證保險基金的安全有效和廣大參保人的權利； 才能降低全社會群眾的醫(yī)療費用，為廣大參保人的健康提供保障。

2.3優(yōu)化醫(yī)療資源，解決看病難問題

在我國，大量的醫(yī)療資源都集中在大城市、大醫(yī)院里，醫(yī)療資源的配置極不合理，這就導致了不少病人為了看病不得不長途跋涉，前往大城市大醫(yī)院異地就醫(yī)，既增加了就醫(yī)困難，也加大了經濟負擔，加劇了看病難、看病貴的問題。所以政府應加快區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理布局，增加投入，采取各種措施優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，對醫(yī)院大型儀器設備實行區(qū)域規(guī)劃，總量控制，從而提高醫(yī)療服務的效率，降低醫(yī)療成本，減少費用的浪費。而且政府要把當前的工作重點放在農村衛(wèi)生工作上，逐步改善農村的醫(yī)療衛(wèi)生條件，使農民也能看得起病。例如通過大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務點或是設立衛(wèi)生站，方便居民看病，既省時又省錢，得了大病再到大醫(yī)院看，也緩解了大醫(yī)院病人多的壓力。這樣既可以減輕患者的費用負擔，又可以抑制醫(yī)療費用增長，保障人民的健康。

2.4注重公益性醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基礎建設，有效控制醫(yī)療費用

當前我國的醫(yī)療衛(wèi)生機構都有不同程度的市場化運作，致使醫(yī)療衛(wèi)生這一造福于民的社會事業(yè)的服務水平和質量大打折扣，從而減弱醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。在政府投入嚴重不足、補償機制不健全的情況下，醫(yī)院不得不依靠市場化運作以求得生存與發(fā)展，就會采??？？ 以藥養(yǎng)醫(yī)？？措施，在藥品的利潤空間上動腦筋，追求利潤的最大化，制藥企業(yè)也會為了自己的經濟利益而抬高藥價，？？ 看病貴？？就愈演愈烈，老百姓的醫(yī)療保障就無法得到有效保證。因此，我國政府必須注重公益性醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設，加強對縣及縣以上公立非營利性醫(yī)院的藥品管理，對其藥品收支結余全部上交衛(wèi)生行政部門，實行統(tǒng)一繳存財政社會保障基金專戶，經考核后統(tǒng)籌安排，合理返還。這樣做的目的是為了改革醫(yī)療衛(wèi)生機構的經濟補償方式，切斷醫(yī)院與藥品營銷之間的利益關系，從而控制藥品費用不合理增長，促進醫(yī)院合理用藥，降低醫(yī)療費用。

3.結束語

綜上所述，影響醫(yī)療費用因素歸為可控因素與不可控因素兩類，目前主要針對可控因素進行費用控制，從加大政府管理力度、加快醫(yī)療保險立法進程、優(yōu)化醫(yī)療資源、加強醫(yī)療基礎建設幾個方面來有效提高控制工作的質量與效率，緩解我國醫(yī)療保險基金運作的壓力，促進我國醫(yī)療保險機制的有序、高效運行，為進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革奠定基礎，同時也提高我國醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務質量。 [科]

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