高齡患者白內障摘除術的安全性和醫(yī)療糾紛防范探討

徐惠 李進

白內障是一種十分常見的致盲性眼病，手術是最主要和最有效的復明措施。隨著人口的老年化，高齡白內障的患病率也在增加。一般認為，高齡是指80歲以上的老人，此時機體組織器官退行性變明顯，常伴有其它全身疾病。對于此類患者術前應充分估計手術風險并采取相應措施，確保手術的安全性以防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。自2012年1月至2013年12月我們對80歲以上高齡白內障患者80例100眼行白內障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

80例100眼高齡白內障患者，男45例55眼，女35例45眼，年齡80—95歲，平均83.5歲。術前視力：光感至0.1，其中老年性白內障60例，糖尿病性白內障14例，并發(fā)性白內障6例。其中伴有高血壓病的28例，伴有糖尿病的14例，伴有慢性支氣管炎的5例，陳性腦梗塞的2例。心電圖提示有心肌缺血、心律失常、各類房室傳導阻滯共計37例。

1.2術前準備

1.2.1全身檢查術前進行常規(guī)的血壓、血常規(guī)、血糖、心電圖、胸透檢查。有的患者和家屬迫切要求手術而隱瞞病史，這就要求管床醫(yī)生要格外認真地做好全身檢查。有的高齡患者體弱多病，身體情況復雜，根據(jù)病情請相關科室指導治療十分必要。對于極度高血壓、高血糖及心電圖異常者，應用藥物控制，待全身狀況穩(wěn)定后手術才能保障手術安全性。

1.2.2眼科檢查眼科主要進行淚道、視功能、眼壓、角膜曲率、AB超的檢查。對于有慢性淚囊炎的患者，應嚴禁手術，以免引起手術感染。裂隙燈常規(guī)檢查晶體顏色、硬度、位置，并排除角膜炎、虹膜炎等。有的患者可見神經(jīng)萎縮可致術后視力恢復不良，對于此類患者術前要反復向患者家屬交代，以免術后視力不提高或提高不明顯引起醫(yī)療糾紛。

1.2.3術前談話高齡患者往往文化水平偏低，溝通困難，需要家屬參與談話。談話時醫(yī)師用語應通俗易懂，可利用黑板，配合眼球模型、掛圖等進行講解，讓他們對手術過程、術式有大體了解，使患者術中配合度提高。手術同意書既是患者知情同意權的一種體現(xiàn)，也是醫(yī)務人員自我保護的一個重要途徑[1]。醫(yī)生術前應和患者及家屬進行詳細地談話，向其告知手術的必要性、可行性和潛在的危險性，取得患者的同意并簽字，取得手術的合法性。

1.3手術方法手術醫(yī)生要對患者病情心中有數(shù)，防止手術并發(fā)癥發(fā)生。手術器械要嚴格無菌消毒，一人一包一消毒。術中采用心電監(jiān)護對患者血氧飽和度、脈博、血壓進行監(jiān)測，常規(guī)用氧。手術采用球后麻醉。眼球正上方作結膜瓣切口，沿角鞏緣反眉弓作遂道切口長約5.5-6.5mm，采用連續(xù)環(huán)形撕囊，將晶狀體充分水離、水分層，使核盡量旋至前房，核前后充分地粘彈劑保護，手法碎核或掏出晶狀體核，抽吸殘留皮質至干凈，植入人工晶體于囊袋位，水密封閉切口，酌情切口正中用1—0尼龍線縫合1針，人工晶體標簽貼于病歷上，作為醫(yī)療舉證。

1.4術后注意事項手術醫(yī)生對于手術后的患者要及時檢查，對于術后出血者應多觀察，及時處理。告知患者避免眼球碰傷，不要揉患眼，保持大便通暢，若要咳嗽盡量避免劇烈咳嗽并立即處理。

2結果

2.1術中患者基本均能耐受手術。術中少數(shù)患者出現(xiàn)血壓升高，血氧飽和度降低，或心率過快，心率減慢等根據(jù)不同情況采用心痛定舌下含服，暫停手術操作，放松對眼球的加壓，解決心理緊張等措施，患者生命體征均能恢復正常。

2.2術后視力術后第1天裸眼視力0.6者56眼，術后第3天裸眼視力0.8者79眼，術后1周低于0.3的病例8眼因存在不同程度的老年性黃斑變性、神神經(jīng)缺血性病變、玻璃體渾濁等，術前談話時相關可能均已告知患者和家屬，患者和家屬均表示理解。

2.3術中并發(fā)癥后囊膜破裂2眼，因破裂較小，均能植入人工晶體。

2.4術后并發(fā)癥主要為角膜水腫。術后第1天角膜輕度水腫13眼，中度5眼。術后1周復查角膜水腫全部消退。一過性高眼壓1眼，前房出血1眼經(jīng)及時處理后視力均可達0.6以上。

2.5無醫(yī)療糾紛發(fā)生

3討論

高齡患者生理機能降低，常伴有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等全身疾病，如何降低手術風險，提高手術效果，防范醫(yī)療糾紛是我們必須認真面對的問題。這就要求我們：

3.1術前做好患者的心理疏導，消除恐懼心理，使其更好地配合治療?？蓽p少或避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.2術前根據(jù)全身檢查情況及輔查評估全身狀況，掌握手術適應癥。

3.3眼科醫(yī)生不能局限眼科方面的知識，應更多了解其它科室常見病的診斷及常規(guī)處理方法，減少全身疾病引起的不安全因素。

3.4手術器械嚴格消毒，術中給氧和心電監(jiān)護以便了解術中患者生命體征變化，發(fā)現(xiàn)問題根據(jù)不同情況給予相應的處理，以保證手術安全。

3.5高齡患者術中應注意：適當增加粘彈劑用量，盡量減少由于晶狀體核內壓增高而造成的囊膜放射性撕裂的可能；術中行水分離、水分層時應注意水流速度以防囊袋內壓力高造成后囊膜破裂；高齡患者角膜切口5.5-6.5mm，雖然良好的鞏膜遂道切口其本身密封性較好，但考慮到高齡患者的一些自身的特點，如：術前同時伴有慢支、便秘等，我們建議鞏膜切口縫一針增加切口安全，這樣同時也會增加切口的穩(wěn)定性，減少術后逆規(guī)性散光的發(fā)生[2]。

3.6術后仔細觀察患者，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

總之盡管高齡患者體弱多病，我們只要認真細致地做好術前、術中、術后各個環(huán)節(jié)的工作，為了提高患者生存質量，白內障摘除術是可行的，醫(yī)療糾紛完全可以防范。

參考文獻

[1]吳思源.手術前談話的倫理與邏輯思考[J].中國醫(yī)學倫理學，2004，17（4）：6—7

[2]邰春平，萬延春，潘瑜等.切口縫合與不縫合對小切口囊外白內障摘除后手術源性散光的影響.中國實用眼科雜志，2005，23：249—251