解剖性肝切除在肝細(xì)胞癌手術(shù)治療中的運(yùn)用

陳進(jìn) 黃平 陳義傅等

【中圖分類(lèi)號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0012-01

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）因其高發(fā)病率和死亡率而成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的重要疾病。其發(fā)病率在實(shí)體惡性腫瘤中居第六位[1，2]。同時(shí)也是全球癌癥致死的第三大病因。作為肝細(xì)胞癌治療的主要手段，肝臟切除手術(shù)一直深受肝膽外科醫(yī)生關(guān)注。隨著解剖性肝切除技術(shù)的發(fā)展和大量運(yùn)用，HCC手術(shù)治療方式發(fā)生了巨大變革。現(xiàn)對(duì)解剖性肝切除的理論基礎(chǔ)、技術(shù)優(yōu)勢(shì)、存在的問(wèn)題等相關(guān)報(bào)道進(jìn)行綜述。

一肝切除在肝細(xì)胞癌中的作用以及解剖性肝切除的概念

肝切除術(shù)作為HCC治療的主要手段使其療效得到了明顯提高[3]。肝臟的解剖性切除（Anatomical Resection，AR）[4，5]被定義為基于任何Couinaud肝臟分段系統(tǒng)的系統(tǒng)性肝切除。是通過(guò)阻斷相應(yīng)節(jié)段的Glisson氏蒂使擬切除的肝臟實(shí)質(zhì)產(chǎn)生缺血性改變，并沿著肝臟表面的缺血與正常組織界線至第二肝門(mén)之間的平面完整地切除供應(yīng)腫瘤病灶的門(mén)靜脈分支所支配的節(jié)段肝實(shí)質(zhì)的一種肝切除方法。理論上[6]，沿著門(mén)靜脈分支的解剖性切除能夠有效清除腫瘤病灶的整個(gè)功能單位，包括原發(fā)病灶、衛(wèi)星病灶、門(mén)靜脈微小侵犯等。AR能明顯提高HCC患者術(shù)后無(wú)病生存率和總體生存率，具有極大的臨床運(yùn)用價(jià)值和發(fā)展前景。

二AR的提出、發(fā)展及意義

Couinaud[7]于1957年提出的肝臟外科解剖理論將肝臟分為8個(gè)獨(dú)立的解剖節(jié)段，它們具有獨(dú)立的肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝靜脈及膽管系統(tǒng)。Glisson和Couinaud[8]將由門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和膽（肝）管組成并由一層纖維鞘包裹的結(jié)構(gòu)稱(chēng)為Glisson氏蒂?；谠摻Y(jié)構(gòu)提出的肝外Glisson氏蒂血流控制理論被認(rèn)為是經(jīng)典的hilar入肝血流控制法的替代方案。不通過(guò)肝實(shí)質(zhì)而在肝門(mén)部分離并“整體”阻斷Glisson氏蒂結(jié)構(gòu)進(jìn)行入肝血流控制的方法先后由Couinaud[9]和Takasaki[10]進(jìn)行了報(bào)道。目前研究認(rèn)為，Glisson氏蒂入路解剖性肝切除能避免全肝血流阻斷，加快肝實(shí)質(zhì)切除速度以及減少肝內(nèi)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，并減少殘留肝臟血管和膽管系統(tǒng)的損傷[11-13]。

三AR的適應(yīng)癥

由于HCC具有經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的特征，理論上所有的HCC均應(yīng)行AR以最大程度切除門(mén)靜脈區(qū)域內(nèi)可能發(fā)生的腫瘤轉(zhuǎn)移[14]。但因HCC患者多具備肝硬化等背景疾病影響肝功能，除了符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的HCC患者能夠從AR獲益已取得廣泛共識(shí)外[14-18]，目前臨床實(shí)施HCC肝切除需要同時(shí)解決兩個(gè)相互矛盾的問(wèn)題：1）根治性切除腫瘤血管分布區(qū)域的肝實(shí)質(zhì)以及2）盡可能多地保留肝實(shí)質(zhì)預(yù)防術(shù)后肝功能衰竭[19]。據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）推薦的標(biāo)準(zhǔn)[20]，肝切除患者需滿足的條件包括（i）滿意的肝功能（通常Child-Pugh分級(jí)A級(jí)并僅有輕度或中度門(mén)靜脈高壓）；（ii）單發(fā)包塊并無(wú)大血管侵犯；（iii）足夠的剩余肝臟體積（FLR，非肝硬化患者至少達(dá)到20%而Child-Pugh分級(jí)A級(jí)的肝硬化患者至少30%-40%，并保留殘余肝臟出入血流和膽管）。除此以外，由于Glisson氏蒂入路為基礎(chǔ)的AR關(guān)鍵步驟是對(duì)相應(yīng)節(jié)段的Glisson氏蒂進(jìn)行分離阻斷[21]，加之任何變異，尤其是動(dòng)脈和膽管的變異，均發(fā)生在肝門(mén)板的下方[22]，因此所有與Glisson氏蒂相關(guān)的操作均應(yīng)在肝門(mén)板上方進(jìn)行以保證手術(shù)安全。肝靜脈作為肝臟血液回流系統(tǒng)，同時(shí)也是Glisson氏蒂為基礎(chǔ)的肝臟解剖節(jié)段的分界標(biāo)志[21]，AR必須對(duì)其加以顯露和保留以保證術(shù)后肝臟血液回流。因此肝靜脈主干、第一、第二肝門(mén)部未受到腫瘤組織侵犯也是AR的必備條件。

微小血管侵犯（microvascular invasion，MVI）和門(mén)靜脈侵犯（portal vain invasion，PVI）是HCC患者根治性切除術(shù)后影響復(fù)發(fā)和生存的最重要危險(xiǎn)因素[18，23-26]。AR對(duì)肝臟節(jié)段性功能單位的整體移除能夠最大限度地消除術(shù)后殘余MVI和PVI從而改善預(yù)后。目前認(rèn)為腫瘤大小，大體臨床分期，病理分化程度，肝內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶等是發(fā)生MVI的重要因素[18]。Zhao等[26]對(duì)266例根治性多結(jié)節(jié)性HCC患者的回顧性研究表明，血清AFP>400μg/L，GGT>130U/L，腫瘤總尺寸>8cm，腫瘤數(shù)目>3個(gè)是此類(lèi)患者發(fā)生MVI的預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)于此類(lèi)患者行AR是有價(jià)值的選擇。

四AR的優(yōu)點(diǎn)

4.1手術(shù)操作的優(yōu)點(diǎn)

以Glisson氏蒂入路法為代表的AR優(yōu)勢(shì)在于[21]：它是一種可以在肝門(mén)部不需行肝切除和全肝入肝血流阻斷的情況下直接經(jīng)肝外直接阻斷次級(jí)Glisson氏蒂后將肝臟分為三個(gè)節(jié)段后進(jìn)行的肝實(shí)質(zhì)切除。此外通過(guò)Glisson氏蒂路徑法可以方便確認(rèn)切除節(jié)段與腫瘤位置關(guān)系提高手術(shù)效率。節(jié)段性切除是AR操作的基本方式，在肝功能有限不足以支撐切除肝臟節(jié)段時(shí)，可以對(duì)肝臟的終末節(jié)段實(shí)施更小范圍的錐形切除從而最大程度地保留肝臟組織。另外，由于Glisson氏蒂入路法為代表的AR能縮短手術(shù)時(shí)間，并且解剖分離Glisson氏蒂的操作均在肝門(mén)板以上進(jìn)行，不必?fù)?dān)心出現(xiàn)動(dòng)脈和膽道的任何變異而保證了手術(shù)安全。在肝臟部分切除中，右前葉切除是肝切除最困難的類(lèi)型[27]。但通過(guò)Glisson氏蒂入路法能夠快速確定并阻斷支配右前葉的次級(jí)Glisson氏蒂?gòu)亩鞔_右前葉范圍后進(jìn)行切除。

AR的另一優(yōu)勢(shì)在于整個(gè)手術(shù)過(guò)程中全肝血供并未中斷，有利于最大限度地保留正常肝組織的功能避免術(shù)后肝功能衰竭。Chang等[28]報(bào)道了6例位于右半肝的多發(fā)或巨塊型HCC患者實(shí)施VI-VIII節(jié)段解剖性肝切除病例。與右半肝切除相比，保留V段實(shí)施VI-VIII段的肝切除可是殘余肝體積平均增加13.9%。通過(guò)Glisson氏蒂阻斷對(duì)VI-VIII段的肝切除無(wú)明顯技術(shù)障礙，術(shù)后僅1例患者出現(xiàn)肝功能衰竭。提示AR對(duì)于肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)型或巨塊型HCC的治療價(jià)值。

4.2AR減少術(shù)后治療復(fù)發(fā)，提高患者生存

解剖性切除作為提高預(yù)后的主要手段，其優(yōu)勢(shì)多體現(xiàn)在單發(fā)病灶大小介于2-5cm的Child A級(jí)肝功能HCC患者中[14-18 ]。據(jù)Susumu等[15]進(jìn)行的一項(xiàng)包含了全日本范圍內(nèi)72，744例HCC患者的研究認(rèn)為，<2cm的HCC患者用非手術(shù)治療手段也能達(dá)到良好的效果。而>5cm的患者因其腫瘤分期升級(jí)，使得增大后的腫瘤引起的負(fù)面因素抵消了AR的預(yù)后優(yōu)勢(shì)。在2011年，Zhou等[30]對(duì)1985年至2009年間共包含2917例HCC患者（其中AR1，577例、NAR1，340例）的手術(shù)方式對(duì)比研究的文章進(jìn)行meta分析后認(rèn)為，AR在原位復(fù)發(fā)率、術(shù)后早期（≤2年）復(fù)發(fā)率等方面較 NAR更低且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AR還提高了HCC患者術(shù)后3年和5年無(wú)病生存率和總體生存率。

肝癌術(shù)后主要影響預(yù)后的高復(fù)發(fā)率多源于腫瘤血管侵犯和原發(fā)灶周?chē)ド31]。Shuji等[18]對(duì)110例（其中45%即49例患者病檢證實(shí)MVI）行AR切除的標(biāo)本進(jìn)行的研究表明，合并與不合并MVI的術(shù)后5年無(wú)病生存率和術(shù)后5年疾病特異性生存率分別為20.8%、52.6%和59.3%、92.0%。鑒于HCC經(jīng)門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，而AR能夠整體性切除腫瘤所屬節(jié)段門(mén)靜脈供血的肝實(shí)質(zhì)，在發(fā)生門(mén)靜脈侵犯（PVI）的患者實(shí)施AR對(duì)于改善預(yù)后具有明顯優(yōu)勢(shì)。Ken 等[25]對(duì)267例HCC肝切除患者（55例發(fā)生顯微鏡下亞節(jié)段門(mén)靜脈分支侵犯當(dāng)中單發(fā)PVI44例，多發(fā)PVI11例）的研究認(rèn)為，多發(fā)性PVI的肝內(nèi)復(fù)發(fā)率較單發(fā)PVI更多見(jiàn)，AR能提高單發(fā)PVI的術(shù)后無(wú)病生存率，而在多發(fā)PVI患者當(dāng)中是否行解剖性切除對(duì)預(yù)后無(wú)明顯影響。

五 AR的局限

5.1手術(shù)方式的局限

一些報(bào)道[15，16]認(rèn)為解剖性切除的適應(yīng)癥有限，在慢性肝炎和肝硬化患者當(dāng)中，過(guò)度切除會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肝功能衰竭并增加手術(shù)死亡率。據(jù)日本癌癥研究協(xié)會(huì)（LCSGJ）提供的數(shù)據(jù)[33]，僅有23%的HCC患者能夠進(jìn)行AR。具有肝臟疾病背景的患者行解剖性肝切除仍有困難。在AR之外，這些患者所行NAR在手術(shù)方面的技術(shù)難度總體較低，較少的肝切除量同時(shí)意味著更少的術(shù)后并發(fā)癥。然而，這些潛在的優(yōu)勢(shì)也必須和術(shù)后腫瘤預(yù)后關(guān)聯(lián)才能對(duì)整個(gè)治療過(guò)程和總體預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。

5.2目前研究的局限性

解剖性切除較非解剖性切除具有明顯的預(yù)后優(yōu)勢(shì)，但前者肝臟切除范圍大，對(duì)肝功能儲(chǔ)備有更高的要求。而非解剖性切除組在背景肝疾病、肝硬化程度等方面較解剖性切除者具有劣勢(shì)。因此使用傳統(tǒng)配對(duì)研究對(duì)兩種手術(shù)方式的預(yù)后進(jìn)行對(duì)照研究存在困難。Masayuki等[14]由連續(xù)的268例HCC患者（其中AR110例NAR158例）中使用傾向性配對(duì)評(píng)分為基礎(chǔ)對(duì)兩種切除類(lèi)型的預(yù)后進(jìn)行了邏輯性多因素研究。他們從肝臟病理學(xué)背景、肝功能、腫瘤標(biāo)記物水平等方面成功配對(duì)44例患者。研究結(jié)果表明解剖性切除具備更好的總體生存率（OS）。但仍期盼有高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）研究報(bào)道出現(xiàn)。

六小結(jié)

肝臟的解剖性切除（AR）是基于Couinaud肝臟分段的系統(tǒng)性肝切除。它能夠有效清除腫瘤病灶的整個(gè)功能單位，能明顯提高HCC患者術(shù)后生存率。AR手術(shù)關(guān)鍵步驟是對(duì)相應(yīng)節(jié)段的Glisson氏蒂結(jié)構(gòu)進(jìn)行分離阻斷，以缺血性改變確定病灶所在肝臟節(jié)段，而無(wú)需阻斷全肝入肝血流。其優(yōu)勢(shì)在于切除節(jié)段的高選擇性，能最大限度地保留肝臟功能避免術(shù)后肝功能衰竭。作為提高預(yù)后的主要手段，其優(yōu)勢(shì)多體現(xiàn)在單發(fā)病灶大小介于2-5cm的Child A級(jí)肝功能HCC患者中，并且能提高單發(fā)HCC發(fā)生PVI的預(yù)后。目前AR的腫瘤學(xué)優(yōu)勢(shì)僅從術(shù)后能否獲得長(zhǎng)期生存的角度進(jìn)行討論，而缺乏RCT及臨床病理學(xué)證據(jù)來(lái)支持這種優(yōu)勢(shì)。傾向性配對(duì)分析可以成功運(yùn)用于對(duì)兩種切除類(lèi)型的預(yù)后進(jìn)行的研究。

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