糖尿病性周圍神經(jīng)病變防治

張燕

【關(guān)鍵詞】DPN；危害；治療；預(yù)防

【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）04-0243-02

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，作為導(dǎo)致糖尿病患者致殘、生命質(zhì)量下降的主要原因，其具有死亡率、致殘率高、臨床護(hù)理難度大、治療經(jīng)濟(jì)成本高等多種典型特征，因此要在明確認(rèn)識DPN危害的基礎(chǔ)上做好預(yù)防與治療[1]。目前由于DPN的發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床治療上西藥、中藥、手術(shù)等均有應(yīng)用，針對糖尿病患者低血糖及DPN引起的一系列癥狀進(jìn)行針對性治療，以降低致殘率、死亡率，提升患者生存質(zhì)量。下面對近年來DPN的預(yù)防與治療做簡要綜述。

1.糖尿病性周圍神經(jīng)病變（DPN）的發(fā)生與危害

1.1 DPN的病因與發(fā)生

目前臨床對糖尿病患者DPN并發(fā)癥的病因、發(fā)生機(jī)制尚不能完全肯定，但是對于導(dǎo)致發(fā)病的相關(guān)因素與高危因素有一定認(rèn)識，包括高脂血癥、肥胖、高血壓、持續(xù)高血糖、遺傳易感因素等在內(nèi)的均易導(dǎo)致DPN發(fā)生率增加，糖尿病患者的高血糖會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)代謝因素、氧化應(yīng)激、免疫因素、神經(jīng)營養(yǎng)因子、遺傳因素、血管因素等發(fā)病發(fā)病，增加DPN發(fā)生率與危險(xiǎn)性[2]。

DPN的發(fā)生是由于糖尿病患者神經(jīng)纖維中葡萄糖水平發(fā)生異常，導(dǎo)致糖化終產(chǎn)物、自由基等形成，自由基經(jīng)由多元醇途徑活性合成一氧化氮，糖化終產(chǎn)物導(dǎo)致一氧化氮滅活，最終導(dǎo)致血管受γ-亞麻質(zhì)酸內(nèi)皮素影響出現(xiàn)血管收縮反應(yīng)，形成糖尿病，糖尿病發(fā)生后患者體內(nèi)血液凝固性升高、血小板活性升高、紅細(xì)胞變硬，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管阻塞，從而加重神經(jīng)缺氧反應(yīng)，引起患者身體內(nèi)部不可逆性的神經(jīng)病變與結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速率下降，引發(fā)DPN造成致殘甚至致死，另外也有臨床研究表示糖尿病患者基底膜增厚與內(nèi)皮細(xì)胞腫脹也會(huì)加重神經(jīng)缺氧反應(yīng)[3]。

1.2 DPN的危害

DPN患者神經(jīng)纖維會(huì)發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)伴有神經(jīng)細(xì)胞變性、軸突變性、腫脹等，有報(bào)道針對DPN與炎癥反應(yīng)加以研究，結(jié)果顯示自主神經(jīng)回路至少可部分調(diào)控患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，迷走神經(jīng)活性的增高可降低免疫系統(tǒng)對傷害性刺激的反應(yīng)，減少細(xì)胞因子產(chǎn)生并抑制炎癥反應(yīng)，患者體內(nèi)促炎因子TNF-a、IL-1、IL-8等被抑制，抗炎因子如IL-10、TGF-b則不受影響。糖尿病患者本身就存在副交感神經(jīng)損傷，DPN的發(fā)生會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致活性下降，減弱對炎癥反應(yīng)的抑制力，從而致使患者發(fā)生諸如視網(wǎng)膜病變、心血管并發(fā)癥等[4]。

目前DPN的危害主要以感覺神經(jīng)病變、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變?yōu)橹鳌８杏X神經(jīng)病變會(huì)導(dǎo)致患者對疼痛、感覺異常，出現(xiàn)關(guān)節(jié)位置覺、振動(dòng)覺受損，溫度、痛覺等減退或消失，典型的有患者肢體遠(yuǎn)端部位病變或受損無知覺，如糖尿病足等并發(fā)癥，老年患者容易出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、站立不穩(wěn)、跌倒損傷等，增加骨折率與死亡率。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變會(huì)導(dǎo)致患者肌肉萎縮、四肢肌力減退、腱反射消失等，引發(fā)關(guān)節(jié)與肌肉松弛，形成異常骨性突起或關(guān)節(jié)畸形，導(dǎo)致肢體表皮磨損潰瘍，典型的有Charcot關(guān)節(jié)病。自主神經(jīng)病變危害有血管功能障礙、胃腸道功能紊亂、泌尿生殖系統(tǒng)障礙、汗液分泌障礙、瞳孔淚腺分泌障礙等，典型的有糖尿病腎病、神經(jīng)源性膀胱、胃輕癱、心肌梗死等。正是由于DNP對糖尿病患者生存的威脅，臨床預(yù)防與治療研究才顯得更為重要。

2.糖尿病性周圍神經(jīng)病變（DPN）的治療

2.1 對因治療

對因治療即針對DPN發(fā)病機(jī)制實(shí)施對癥治療，主要是應(yīng)用神經(jīng)修復(fù)藥物、抗氧化應(yīng)激藥物、改善微循環(huán)藥物與醛糖還原酶抑制劑等，甲鈷胺是臨床應(yīng)用最為普遍的神經(jīng)修復(fù)藥物，抗氧化應(yīng)激藥物主要以依達(dá)拉奉、谷胱甘肽以及α-硫辛酸為代表，常用微循環(huán)改善藥物有擴(kuò)血管藥物丹紅注射液及抗血小板藥物等，醛糖還原酶抑制劑的典型代表以依帕司他等為主。目前臨床實(shí)施對因治療中常用的有效藥物主要以肌醇、非達(dá)司他、前列腺素類似物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等為主。

2.2 對癥治療

對癥治療主要是根據(jù)患者病情進(jìn)展癥狀實(shí)施針對性治療，比如甲鈷胺、α-硫辛酸主要作為第一階梯用藥，丙戊酸鈉及卡馬西平主要對癥抗驚厥，目前新一代常用的抗驚厥藥物有普瑞巴林及加巴噴丁等，還有三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林、丙咪嗪及西酞普蘭等，阿片類止痛藥物主要以羥考同、曲馬朵等為主，另外還有專門解決DPN患者全身臟器供血不足及缺血梗塞性疾病的新型藥物丹紅注射液等。

2.2 西醫(yī)治療

臨床目前積極探索治療DPN的有效方案，通過中、西醫(yī)結(jié)合實(shí)踐取得了不少出眾的成果，為DPN患者治療提供了新思路與新方法，實(shí)現(xiàn)了有效改善患者預(yù)后、提升患者生存率與生存質(zhì)量、降低致殘率與死亡率。比如甲鈷胺聯(lián)合加巴噴丁或普瑞巴林在治療痛性DPN中，甲鈷胺聯(lián)合普瑞巴林改善患者疼痛程度，應(yīng)用VAS（視覺模擬量表）評分從治療前（7.28±1.34）下降至治療后（3.98±1.56），甲鈷胺聯(lián)合加巴噴丁改善患者疼痛評分從治療前（7.49±1.67）分將至治療后（2.14±1.67）分，這一實(shí)踐結(jié)果證實(shí)了兩種藥物聯(lián)用治療均能有效改善痛性DPN患者疼痛程度與生存質(zhì)量，尤以甲鈷胺聯(lián)合加巴噴丁效果優(yōu)越，且治療過程中上述藥物聯(lián)用均無嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性有保障[5]。黛力新聯(lián)合加巴噴丁老年痛性DPN不良反應(yīng)少、疼痛緩解效果顯著、神經(jīng)傳導(dǎo)速度提升，效果優(yōu)于單藥治療，無論是安全性、有效性與可靠性都有保障。降纖酶聯(lián)合燈盞細(xì)辛治療DPN可有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，增加運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，應(yīng)用效果顯著。復(fù)方丹參與654-2注射液配合臨床常規(guī)降糖、降脂及維生素B1、B12治療可顯著控制DPN患者病情，不良反應(yīng)少、安全可靠，值得大力推廣應(yīng)用。

α-硫辛酸作為治療DPN的常用藥物，經(jīng)常與其他藥物聯(lián)用，比如α-硫辛酸靜脈滴注聯(lián)合中藥湯劑治療，通過對比患者治療前后神經(jīng)病變癥狀TSS評分及感覺定量發(fā)現(xiàn)，雙藥聯(lián)用可顯著提升臨床治療有效率，且患者治療前脛神經(jīng)、腓神經(jīng)、腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)速度（44.36±4.05）、（43.87 ±3.81）、（42.31±5.05）m/s治療后顯著提升（51.53±4.76）、（48.46±3.91）、（47.76±5.06）m/s，證實(shí)了其在治療DPN患者中的有效性與安全性[6]。α-硫辛酸聯(lián)合甲鈷胺治療DPN可顯著改善患者臨床癥狀體征，TSS評分顯著提升，神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加明顯，患者血漿Hcy及hs-CRP顯著降低，證實(shí)了雙藥聯(lián)用在改善DPN患者癥狀方面的顯著療效，臨床對兩種藥物作用機(jī)理進(jìn)行探討，認(rèn)為其可能與硫辛酸本身抗氧化應(yīng)激、抗炎癥損傷、保護(hù)血管內(nèi)皮等功效相關(guān)，聯(lián)系DPN的發(fā)生與進(jìn)展因素，可確認(rèn)硫辛酸在治療DPN方面的出眾功效。α-硫辛酸聯(lián)合普瑞巴林也是臨床治療DPN的常用方案，為治療DPN提供了另一種較好的選擇，患者雙藥聯(lián)用下疼痛感下降明顯，總體治療有效率升高，正中神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均顯著增加，且治療期間患者并未出現(xiàn)需要干預(yù)或者終止治療的不良反應(yīng)，證實(shí)了兩種藥物聯(lián)用在修復(fù)DPN患者受損神經(jīng)、緩解疼痛、提升生活質(zhì)量方面的有效性與安全性。α-硫辛酸聯(lián)合依帕司治療DPN也可顯著提升患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度，應(yīng)用效果優(yōu)于單藥，且安全性有保障，也是臨床常用治療方案。

除此之外，西醫(yī)治療中應(yīng)用手術(shù)治療DPN患者也有較多嘗試，比如經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）配合微波治療痛性DPN效果顯著，患者治療后四肢末梢神經(jīng)感覺異?；謴?fù)效果好、疼痛改善效果顯著，患者治愈率高、滿意度高，比起單純藥物治療效果要好一些[7]。周圍神經(jīng)松解術(shù)經(jīng)驗(yàn)證，在治療DPN上也有顯著效果，可顯著改善患者肢體麻木癥狀、緩解肢體疼痛，對于DPN患者神經(jīng)缺血、缺氧等癥狀有顯著改善效果，可有效增加神經(jīng)傳導(dǎo)功能，也是目前治療DPN的一大主要實(shí)踐方向。臨床中應(yīng)用硬膜外腔交感神經(jīng)阻滯聯(lián)合普瑞巴林治療DPN患者病理性疼痛效果顯著，具有一定推廣價(jià)值。

2.4 中醫(yī)治療

中醫(yī)治療作為當(dāng)前DPN治療探索的一大主要方向，單純中醫(yī)治療如針灸、應(yīng)用黃芪桂枝五物湯、補(bǔ)陽還五湯、六味地黃丸等都有一定療效。比如單純應(yīng)用溫經(jīng)通脈湯治療DPN可顯著改善患者生存質(zhì)量，緩解患者疼痛，療效顯著；丹紅注射液聯(lián)合中藥浴足治療老年DPN期間配合糖尿病健康飲食方案、降壓降糖治療可顯著提升腓淺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度，在改善DPN癥狀方面有一定價(jià)值；中醫(yī)滋陰養(yǎng)血、強(qiáng)筋健骨方案如六味地黃加味及増液二至酸棗仁湯加減治療顯著提升DPN患者臨床治療總有效率，擁有較高的推廣價(jià)值；足三針溫針療法治療DPN患者臨床有效率高，可顯著改善患者生存質(zhì)量；身痛逐淤湯加味治療DPN可顯著改善患者疼痛，提升臨床治療有效率。

另外，DPN治療中中西醫(yī)聯(lián)合治療實(shí)踐也取得了一定成果。比如穴位貼敷、加味四顧湯聯(lián)合甲鈷胺治療DPN，患者治療前后糖化血紅蛋白、餐后血糖及空腹血糖雖無明顯變化，但是血漿β-內(nèi)啡肽改善效果顯著，疼痛評分顯著下降、神經(jīng)傳導(dǎo)速度加快，證實(shí)了中西醫(yī)聯(lián)合治療的有效性，尤其是穴位貼敷、加味四顧湯在活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)方面的顯著療效，對于改善DPN患者生存質(zhì)量有重要意義。

3.糖尿病性周圍神經(jīng)病變（DPN）的預(yù)防

DPN發(fā)生機(jī)制尚未完全明了的情況下，臨床針對DPN的預(yù)防重點(diǎn)主要放在一些導(dǎo)致發(fā)病的因素上，比如脂肪、糖、蛋白代謝紊亂及血管異常等，從患者年齡、病程、血糖水平、血脂水平、微血管病變等多個(gè)角度入手，指導(dǎo)預(yù)防工作，以減輕DPN的危害。嚴(yán)格控制血糖作為DPN的首要關(guān)鍵點(diǎn)，將血糖控制在合理范圍可有效延緩、推遲或者減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生，對于已有DPN的患者也可控制病情進(jìn)展，所以做好血糖控制是預(yù)防DPN的首要舉措。糖尿病患者體內(nèi)胰島素、血糖、血脂等都會(huì)對DPN的發(fā)生、進(jìn)展產(chǎn)生影響，所以除了嚴(yán)格控制血糖之外，對于患者血壓、血脂也要積極控制，糾正代謝紊亂、改善血壓高凝狀態(tài)與血管內(nèi)皮控制，配合抗炎療法、飲食控制、減肥、健康生活習(xí)慣等實(shí)現(xiàn)預(yù)防，達(dá)到修復(fù)受損神經(jīng)、改善內(nèi)分泌等目的。DPN患者預(yù)防中，除了要嚴(yán)格遵照健康飲食配合運(yùn)動(dòng)提升個(gè)人自我保健能力之外，還要合理應(yīng)用胰島素制劑與降糖藥物密切監(jiān)測個(gè)人血糖水平變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)指標(biāo)，通過宣傳教育或者健康學(xué)習(xí)提升個(gè)人對DPN的危害認(rèn)識，確保得到及時(shí)防治。

此外，還要做好DPN的及早診斷與治療，在控制血糖、血壓、血脂的基礎(chǔ)上加強(qiáng)足部護(hù)理，經(jīng)常對足部進(jìn)行針對性預(yù)防，比如穿戴透氣性良好的鞋襪，每日堅(jiān)持洗澡，預(yù)防足部干裂等，以有效預(yù)防糖尿病足等病癥。糖尿病患者要定期入院進(jìn)行篩查及病情評價(jià)，保持每年至少檢查一次DPN的頻率，尤其是糖尿病病程較長的患者要專門針對眼底病變、腎病、心血管病變、泌尿系統(tǒng)病變等進(jìn)行檢查，一旦確定發(fā)生末梢神經(jīng)病變，要及時(shí)就醫(yī)治療，以減少致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)，減輕治療身心負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.結(jié)束語

綜上所述，糖尿病性周圍神經(jīng)性病變發(fā)生機(jī)制雖然尚不明確，但是在明晰其危害極為嚴(yán)重的背景下，要積極探索西藥治療、手術(shù)治療、中醫(yī)治療、中西醫(yī)聯(lián)合治療等多種有效途徑，為臨床治療提供新方向、新思路，挽救DPN患者生命、降低致殘率、控制病情進(jìn)展，提升患者生存質(zhì)量。

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