下呼吸道病原學(xué)診斷方法的研究進(jìn)展

高慶森

【摘要】下呼吸道感染是全球人類公共衛(wèi)生問題最常見的疾病之一。其死亡率居高不下的主要原因是沒有獲得及時(shí)正確的診斷和治療。雖然通過一系列臨床指征如發(fā)熱、妝痰、血象升高、胸部影像學(xué)改變等有助于下呼吸道感染的判定，但并不能鑒別病原體。明確病原學(xué)診斷才能選擇針對(duì)性治療，減少不必要的廣譜抗生素使用，有助于降低耐藥率，而且對(duì)于初始治療后的病情評(píng)價(jià)、是否適合改用序貫治療或轉(zhuǎn)換治療選用何種藥物、決定療程以及估計(jì)預(yù)后都有十分重要的意義。近年來，人們?cè)诓粩嗵剿餍碌?、?jiǎn)便易行的病原學(xué)診斷方法，同時(shí)對(duì)一些傳統(tǒng)的珍斷方法也有了新的認(rèn)識(shí)，本文對(duì)此作一概述。

【關(guān)鍵詞】下呼吸道；病原學(xué)診斷方法；研究進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）04-0214-02

下呼吸道感染是最常見的感染性疾病，其病原學(xué)診斷水平低下是重要原因，目前尚缺乏快速有效的診斷方法。本文就近年來下呼吸道感染致病菌的診斷進(jìn)展作一綜述。

一、痰涂片鏡檢和痰培養(yǎng)

對(duì)于呼吸系統(tǒng)感染的患者，痰標(biāo)本的涂片染色鏡檢和培養(yǎng)基分離培養(yǎng)是病原學(xué)診斷的常用方法，對(duì)于診斷呼吸系統(tǒng)感染具有很高的價(jià)值。痰培養(yǎng)可與鑒定加藥敏試驗(yàn)一起進(jìn)行，為臨床抗感染用藥提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。痰標(biāo)本的留取應(yīng)盡可能在使用抗生素之前采集，清水漱口后用力深部咳出，痰置于一次性無菌器皿中并在2小時(shí)內(nèi)送檢，無痰患者可用高滲鹽水霧化導(dǎo)入吸痰。我國(guó)專家大多認(rèn)為涂片油鏡檢查見到典型肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值當(dāng)然臨床上很多時(shí)候遇到報(bào)告提示的優(yōu)勢(shì)菌，有時(shí)并非是致病菌，因?yàn)榉堑湫筒≡w引起的感染中，常規(guī)疲培養(yǎng)只能發(fā)現(xiàn)一些正常菌群。因此即使痰培養(yǎng)見到某一優(yōu)勢(shì)菌也不能除外混合感染的可能。總之，盡管意見不一，但痰涂片及痰培養(yǎng)結(jié)果對(duì)治療仍有一定意義。針對(duì)痰留取，必須嚴(yán)格按照痰標(biāo)本的正確采集方法及其細(xì)胞學(xué)餘選標(biāo)準(zhǔn)獲得合格的痰標(biāo)本，最大限度地避免痰液被污染。

二、血培養(yǎng)

當(dāng)微生物入侵入血液并迅速繁殖，超出免疫系統(tǒng)清除能力時(shí)，形成菌血癥或敗血癥，血流感染是一種全身感染性疾病，其病情嚴(yán)重，病死率高。這時(shí)血培養(yǎng)就成為血液微生物感染診斷和危重患者病情監(jiān)測(cè)的重要手段。血液標(biāo)本最好在患者使用抗生素之前，寒戰(zhàn)或髙熱時(shí)收集。隨著厭氧菌血癥感染的上升，臨床應(yīng)高度重視厭氧菌的培養(yǎng)，在做血培養(yǎng)時(shí)應(yīng)同時(shí)做需氧與厭氧菌培養(yǎng)。周鋒榮等研究報(bào)道了血培養(yǎng)標(biāo)本陽(yáng)性時(shí)間隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，陽(yáng)性率逐漸升高，且不同菌種培養(yǎng)的時(shí)間周期不同。隨著器官移植、侵入性治療等技術(shù)的普遍開展和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，血流感染率呈上升趨勢(shì)，及早對(duì)血流感染做出明確的病原學(xué)診斷，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥物，對(duì)治療和預(yù)后十分重要，因此，作為診斷血流感染的“金標(biāo)準(zhǔn)"，血培養(yǎng)應(yīng)引起臨床的足夠重視。

三、胸水培養(yǎng)

胸膜腔為臟層胸膜與壁層胸膜圍成的一個(gè)密閉潛在的腔隙，正常生理情況下，內(nèi)部含有少量積液，滲出與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。近年來，細(xì)菌性肺炎的發(fā)病率逐年上升，而其中約50.0%可引起胸腔積液，主要表現(xiàn)為反應(yīng)性滲出，使?jié)B出液增多，導(dǎo)致滲出與吸收失去平衡，引起PPE。下呼吸道感染合并有胸腔積液的患者，可做胸腔穿刺收集胸水培養(yǎng)，采集方便，污染機(jī)會(huì)少，胸水中分離出的病原菌有高度特異性，胸腔積液中分離到的細(xì)菌基本可判定為肺部感染的病原菌。

四、血清學(xué)檢查和抗原檢測(cè)

對(duì)于非典型病原體如軍團(tuán)菌、肺炎衣原體和肺炎支原體引起的感染，這類病原體一般在細(xì)胞內(nèi)寄生，培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)要求高，普通的涂片或培養(yǎng)很難有陽(yáng)性結(jié)果，一般不作為常規(guī)檢查。懷疑有非典型病原體感染，一般多釆用血清學(xué)檢查其特異抗原或抗體。近年來，隨著免疫學(xué)技術(shù)的發(fā)展特別是免疫熒光、酶聯(lián)免疫吸附等技術(shù)的應(yīng)用，MP的血清抗體的測(cè)定成為比較常用的方法。目前被國(guó)際認(rèn)可的具有診斷價(jià)值的真菌抗原主要有兩種：半乳甘露聚糖抗原（GM）和（1，3）-p-D葡聚糖抗原（BG），這兩種檢測(cè)方法已被美國(guó)和歐洲許多國(guó)家批準(zhǔn)用于侵襲性真菌感染診斷中。然而，這兩種方法具有敏感性和特異性均不穩(wěn)定的應(yīng)有局限性。如GM檢驗(yàn)不能區(qū)分曲霉菌與馬爾尼菲青霉菌的感染，且在病情發(fā)展中很快被清除掉，導(dǎo)致出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

五、經(jīng)纖維支氣管鏡的保護(hù)性毛刷技術(shù)（PSB）

由于口咽部寄居菌的污染，通常痰中分離到的細(xì)菌不足以確認(rèn)為肺部感染的致病菌，因?yàn)榭谇浑s菌的污染直接影響到培養(yǎng)結(jié)果的特異性，影響治療效果。國(guó)內(nèi)外有報(bào)道經(jīng)纖維支氣管鏡（簡(jiǎn)稱纖支鏡）用防污染毛刷釆樣能有效防止口咽部寄居菌污染，提高肺炎病原學(xué)診斷的特異性。PSB敏感性和特異性高，我國(guó)1990年全國(guó)肺部感染會(huì)議已將其列為院內(nèi)支氣管一肺感染的病原學(xué)診斷方法。但PSB也有其局限性，應(yīng)予以認(rèn)識(shí)：PSB并非能絕對(duì)避免污染；PSB所獲得的標(biāo)本量?jī)H為0.01-0.001ml，因此需要很精確的標(biāo)本處理技術(shù)，這也是PSB比BAL敏感性低的原因。

六、支氣管肺泡灌洗技術(shù)（BAL）

支氣管肺泡灌洗是經(jīng)纖維支氣管鏡向局部支氣管肺泡灌注生理鹽水，隨即抽吸獲取肺泡表面襯液，檢查其細(xì)胞成分和可溶性成分的一種方法。通過支氣管肺泡灌洗，可以獲得較大面積肺泡及支氣管分泌物的樣本，是診斷下呼吸道感染的一種敏感方法。由于在合適部位取材，可提高致病微生物的分離率，根據(jù)纖維支氣管鏡檢查所做痰菌培養(yǎng)結(jié)果的特異性髙達(dá)80%-100%，敏感性達(dá)70%-90%，明顯高于其他途徑取痰的準(zhǔn)確性。雖然BAL診斷陽(yáng)性率高，但需注意支氣管鏡檢查最常見的并發(fā)癥是低氧血癥，在檢查及進(jìn)行支氣管-肺泡灌洗時(shí)，每次灌洗量不宜過多，以不超過150mL為佳。

七、分子學(xué)方法

近年來，分子生物學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展，很多研究工作者把目標(biāo)轉(zhuǎn)向根據(jù)基因組信息設(shè)計(jì)具有種、屬特異性的引物。PCR測(cè)序、分子探針、RFLP、SSCP、生物芯片、MALDI-TOFMS等多種技術(shù)的開展，更精確快速的診斷病原學(xué)，為臨床指導(dǎo)用藥提供更可靠地依據(jù)。

此外，肺穿刺活檢。肺穿刺活檢病理檢查，尤其是特殊病原菌感染具有重要價(jià)值。依然是診斷下呼吸道感染的“金標(biāo)準(zhǔn)"。但由于是創(chuàng)傷性檢查，容易引起并發(fā)癥，如氣胸、血胸等，臨床一般用于對(duì)抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療無效或其他檢查不能確定者。

綜上，我們知道診斷下呼吸道感染的方法較多，每種診斷方法幾乎都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，我們?cè)谂R床上診斷下呼吸道感染的致病菌時(shí)，不應(yīng)將這些診斷方法孤立看待，需相互結(jié)合分析，并結(jié)合患者的病史特點(diǎn)，從而提高臨床診治的正確性，減少不必要的廣譜抗生素使用，改善患者的預(yù)后。

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