外傷性進展性顱內(nèi)血腫的防治策略研究

蘇哲

【摘要】外傷性顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見、最危險的繼發(fā)性損傷，占重型顱腦損傷的40%-50%。有報道指出，外傷性進展性顱內(nèi)血腫的發(fā)生率近50%，其發(fā)生可使臨床惡化的危險性增加5倍，是導(dǎo)致死亡和重殘的主要原因。

【關(guān)鍵詞】外傷性；進展性；顱內(nèi)血腫；防治策略

【中圖分類號】R-1 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）04-0212-02

山東某醫(yī)院從2011年1月-2014年4月共收治顱腦損傷后GCS≦8分的重型外傷性顱內(nèi)血腫252例，其中進展性顱內(nèi)血腫136例。結(jié)合這些病例的臨床分析提出相對的防治策略。

一，臨床資料

本組252例重型顱腦損傷患者均有顱內(nèi)血腫，入院時GCS≦8分。進展性顱內(nèi)血腫136例，非進展性顱內(nèi)血腫116例。男165例，女87例，年齡6-83歲，平均30歲。人院距受傷時間0.5-18h，平均3h。172例在傷后2h內(nèi)人院并行CT檢查。交通事故傷146例，高處墜落傷67例，鈍器打擊傷39例。傷后第一次CT復(fù)查或術(shù)中測量血腫較術(shù)前CT計算的血腫量增大者為進展組，共136例；第一次CT復(fù)查或術(shù)中測量血腫無明顯增大者為非進展組，共116例。本組所有患者均是昏迷狀態(tài)，GCS評分3-8分，其中3-5分88例，6-8分164例。開放性腦損傷48例。合并肺部損傷75例。合并四肢骨折83例。瞳孔改變109例，其中一側(cè)瞳孔散大83例，雙側(cè)瞳孔散大26例。頸項強直90例，四肢肌張力增高59例。

二，治療方法

人院時已符合手術(shù)指征的立即開通綠色通道盡快手術(shù)，共165例，其余87例，人院后給予常規(guī)監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征及隨時復(fù)查頭顱CT（2）3h內(nèi)，有條件者行顱內(nèi)壓監(jiān)測，并給予脫水、止血、腦保護、預(yù)防感染、預(yù)防消化道出血及維持水、電解質(zhì)平衡等治痣一以出現(xiàn)病情變化，如出現(xiàn)意障狀態(tài)變差，GCS評分短時間內(nèi)下降2分或更低，ICP監(jiān)測超過20mmHg，復(fù)查頭顱CT血月中量增加，環(huán)池受壓明顯等其中之一者則立即手術(shù)治療。手術(shù)方法：硬膜外血腫給予血腫相應(yīng)部位行馬蹄形切口開顱清除血腫。腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫給予標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱，術(shù)中發(fā)現(xiàn)血腫量較大頭顱CT計算的血腫量明顯增大者、或術(shù)中見腦腫脹明顯、或術(shù)前有瞳孔改變、CT表現(xiàn)有明顯中線結(jié)構(gòu)移位明顯、環(huán)池受壓明顯者均給予去骨瓣減壓。手術(shù)原則：對于血腫量較大，中線結(jié)構(gòu)移位明顯，環(huán)池受壓明顯者，實施梯度減壓開顱步驟。對于廣泛腦挫裂傷，腦腫脹嚴重者骨窗要較大，（直徑13-14cm）減壓窗位置要低至平顱中窩底部，將血腫及碎裂壞死腦組織清除干凈，改善側(cè)裂血管供血及改善靜脈回流障礙。術(shù)后積極監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征及顱內(nèi)壓變化，給予脫水、止血、抗感染及防治合并癥和腦保護等綜合治療。

三，結(jié)果

本組252例中生存213例，死一亡39例，成功率84.5%，其中，進展組：術(shù)中發(fā)現(xiàn)血腫量明顯增大95例，第一次CT發(fā)現(xiàn)血腫量增大41例，在這136例中，生存107例，生存率78.67%；非進展組116例中：生存106例，生存率91.38%。

四，討論

外傷性進展性顱內(nèi)血腫在第一次CT上出現(xiàn)新的病灶，或首次CT上的出血性病灶有所擴大（超過25%）。這種出血性病灶可為各種類型的顱內(nèi)血腫，包括硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)血腫，可單獨發(fā)生，但更常見的是腦挫裂傷合并硬膜下血腫或（和）腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等多發(fā)性血腫同時發(fā)生。外傷性進展性顱內(nèi)血腫發(fā)生率為20-50%，隨著院前急救體系的不斷完善，首次CT的時間越來越早，復(fù)查CT的時間間隔也越來越短，其發(fā)生率也隨之提高。

1，早期診斷

重型顱腦損傷進展性顱內(nèi)血腫患者的治療結(jié)果與在不可逆性神經(jīng)損害發(fā)生之前做出處理直接相關(guān)，能否對進展性顱內(nèi)血腫患者做出早期診斷直接影響患者的預(yù)后，本組39例死一亡病例中，無論是進展性顱內(nèi)血腫還是非進展性顱內(nèi)血腫，死一亡原因均為人院時已出現(xiàn)腦疵的病例，共27例。植物狀態(tài)及重殘病例大部分是術(shù)前已出現(xiàn)過腦疵的病例。所以，人院時未達到手術(shù)指征的患者，必須嚴密觀察病情變化，包括神志、瞳孔、定位體征、生命體征、顱內(nèi)壓的監(jiān)測，每15-30min一次。若出現(xiàn)GCS評分下降、瞳孔形狀改變或?qū)夥瓷溥t鈍甚至消失、對側(cè)肢體肌力下降或癱瘓、癲痛發(fā)作、血壓升高、脈搏減慢，顱內(nèi)壓升高超過20mmHg等表現(xiàn)的其中之一者，立即復(fù)查頭顱CT。傷后2h內(nèi)行首次CT檢查發(fā)現(xiàn)有腦挫裂傷，點片狀出血或有顱骨骨折表現(xiàn)的，更應(yīng)重視復(fù)查CT以達到早期診斷、早期治療的目的。

2，有效手術(shù)方案

硬膜外血腫給予血腫相應(yīng)部位行馬蹄形切口，開顱清除血腫，術(shù)中根據(jù)是否有腦腫脹表現(xiàn)出決定是否去骨瓣減壓。廣泛腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫病人的手術(shù)，近年來，我們積極推行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱，因該手術(shù)方案能達到有效防治進展性顱內(nèi)血腫的要求：基本能清除單側(cè)幕上額顆頂枕各部位急性顱內(nèi)血腫；能清除額葉、顆前、眶回等挫裂傷區(qū)域的壞死腦組織；能有效控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇等的撕裂出血；能有效降低顱內(nèi)壓，緩解腦疵，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓，可使80%病例顱內(nèi)壓降低至20mmHg以下；能有效改善側(cè)裂血管供血和改善各部位，尤其是側(cè)裂靜脈的回流障礙。

術(shù)中注意：腦腫脹嚴重者，減壓窗要足夠大，直徑達13-14cm；而且減壓窗位置開低，最好達到顱中窩底部，并將蝶骨脊磨除，這樣對緩解腦疵和改善側(cè)裂血管循環(huán)有較大幫助。為防止術(shù)后再次出現(xiàn)新的顱內(nèi)血腫，挫裂壞死的腦組織力求清除干凈并徹底止血。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱還須注意應(yīng)用梯度減壓開顱步驟，即術(shù)前脫水減壓-血腫中心部位鉆孔減壓-骨窗開顱減壓。防止顱內(nèi)壓突然下降而引發(fā)進展性顱內(nèi)血腫的形成。對于術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出，要首先考慮對側(cè)或其他部位的進展性顱內(nèi)血腫可能，其產(chǎn)生特點以對側(cè)硬膜外血腫和同側(cè)腦內(nèi)血腫多見，必須首先考慮、明確診斷、立即清除。本組腦挫裂傷合并額顆頂部硬膜下血腫、腦腫脹206例中，行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)139例，死亡19例，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除減壓術(shù)。外傷性進展性顱內(nèi)血腫的診斷并不難，關(guān)鍵是對這種類型的血腫要有警覺性，尤其是重型顱腦損傷中的進展性顱內(nèi)血腫更為常見。及早診斷并采取有效的手術(shù)方法可防止其進一步發(fā)展，?？扇〉幂^好的療效。

參考文獻：

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