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    前交叉韌帶損傷的MRI診斷與臨床診斷比較研究

    2015-10-21 18:14熊和海
    延邊醫(yī)學(xué) 2015年29期
    關(guān)鍵詞:臨床診斷

    熊和海

    摘要:目的:對(duì)比MRI診斷與臨床診斷在前交叉韌帶損傷診斷中應(yīng)用價(jià)值。方法:2012年2月~2014年12月,醫(yī)院門診收治的懷疑有膝關(guān)節(jié)損傷114例患者作為研究對(duì)象,均進(jìn)行MRI、臨床診斷,對(duì)比診斷效用。結(jié)果:關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)有72例合并有ACL撕裂,MRI診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、符合率分別為94.4%、92.9%、95.8%、90.7%、93.86%,均高于臨床診斷62.5%、73.8%、80.4%、53.4%、66.67%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);研究顯示,MRI 診斷按照比重從高到低分別為ACL連續(xù)中斷、ACL走形異常、ACL萎縮細(xì)小、ACL消失、ACL信號(hào)增高,臨床診斷軸移試驗(yàn)陽性率64.91、前抽屜試驗(yàn)陽性率65.79%、Lachman試驗(yàn)陽性率62.28%;除MRI中ACL走形異常外,其余MRI特征與臨床診斷特征敏感度、符合率均低于60%。結(jié)論:MRI診斷ACL效用更好,但單一特征診斷效用不高,需聯(lián)合多種特征診斷。

    關(guān)鍵詞:MRI;前交叉韌帶損傷;臨床診斷

    膝關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)面最大、構(gòu)造面最復(fù)雜的關(guān)節(jié),一旦損傷,極易繼發(fā)功能障礙,影響患者勞動(dòng)能力、生存質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)位于膝關(guān)節(jié)內(nèi),其由許多纖維束組成,起到穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、控制膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)作用,是維持關(guān)節(jié)囊韌帶網(wǎng)的核心,膝關(guān)節(jié)損傷常合并有ACL損傷,發(fā)生率約為70%,多見于外傷患者,女性多于男性[1]。ACL損傷可引起膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙,確切診斷、早期處理、全面修復(fù)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵,拖延治療可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),增加骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),影響長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后。但需注意的是,因膝關(guān)節(jié)損傷早期可發(fā)生關(guān)節(jié)腫脹、疼痛,使臨床檢查較困難,急性ACL損傷術(shù)前診斷一直是醫(yī)學(xué)界難題,ACL傷后早期診斷率較低。影像學(xué)技術(shù)是診斷ACL損傷的主要方法,MRI具有高軟組織對(duì)比、無創(chuàng)、無痛、多軸面與多切面等特殊,相較于X線、CT診斷可獲得更豐富的診斷信息,總結(jié)MRI診斷ACL損傷經(jīng)驗(yàn)具有重要意義。本次研究試對(duì)比ACL的MRI診斷與臨床診斷結(jié)果,總結(jié)MRI診斷經(jīng)驗(yàn)。

    1資料及方法

    1.1一般資料

    以2012年2月~2014年12月,醫(yī)院門診收治的懷疑有膝關(guān)節(jié)損傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①傷后均進(jìn)行過常規(guī)膝關(guān)節(jié)??茩z查,如前抽屜實(shí)驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn);②有X線檢查結(jié)果;③臨床以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、不穩(wěn)為主要表現(xiàn),可無外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn):①陳舊傷;②既往有關(guān)節(jié)病變,如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;③合并關(guān)節(jié)內(nèi)囊性病變、侵蝕性病變;④合并關(guān)節(jié)周圍骨折;⑤有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史,合并炎癥的慢性炎癥、粘連;⑥合并后交叉韌帶損傷。共納入患者114例,其中男70例、女44例,年齡18~57歲、平均(36.4±6.10)歲,手術(shù)距檢查時(shí)間4h~14個(gè)月,左膝60例、右膝54例。

    1.2方法

    1.2.1 臨床檢查

    在非麻醉下,進(jìn)行前抽屜實(shí)驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)。

    (1)前抽屜試驗(yàn):平臥位,被動(dòng)屈膝90°,屈髖45°,足中立位平放于診斷床上,固定雙足,檢查者握住小腿上段從后向前牽拉。(2)Lachman試驗(yàn):屈膝15℃,一手抓住股骨下段固定不動(dòng),另一手抓住脛骨上端從后向前提拉。(3)軸移試驗(yàn):采用MacIntosh法,平臥,檢查者一手置于患膝外側(cè),一手抓住足跟內(nèi)旋小腿,膝外翻,將膝關(guān)節(jié)從0°位開始向扣鎖位變動(dòng),屈膝達(dá)到30°左右,脛骨突然向后復(fù)位。

    1.2.2 MRI檢查

    患者取仰臥位,患膝自然伸直外旋15°,肢體表面線圈固定,以髕骨下緣中點(diǎn)為中心,行常規(guī)掃描、冠狀位掃描,最后形矢狀位掃描。若懷疑ACL撕裂,且矢狀位顯示不清,加作用矢狀位薄層掃描。儀器選用美國(guó)GE公司0.5T核磁共振儀。掃描層厚4mm,層距0.4mm,視野(FOV)22×22cm,矩陣192×192,檢查耗時(shí)12~15min。

    1.2.3 研究

    所有檢查均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同完成,雙盲法評(píng)價(jià)診斷。以關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果為最終診斷結(jié)果。連續(xù)硬膜外麻醉,二點(diǎn)式或三點(diǎn)式入路,或做特殊切口鏡下檢查、手術(shù)。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    數(shù)據(jù)資料以EXCEL錄入,轉(zhuǎn)SPSS18.0軟件處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,計(jì)數(shù)資料以數(shù)(n)與率(%)表示,組間比較采用檢驗(yàn),一致性檢驗(yàn)采用kapp檢驗(yàn),P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.1 前交叉韌帶損傷的MRI診斷與臨床診斷效用比較

    關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)有72例合并有ACL撕裂,年齡(38.4±6.1)歲,病程5d~14個(gè)月,平均(2.9±1.4)個(gè)月,關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)ACL正常者42例,平均年齡(37.4±7.2)歲,病程5d~6個(gè)月,平均(2.0±1.8)個(gè)月。ACL正常者病程低于ACL撕裂者。42例ACL正常者,其中半月板撕裂30例、滑膜炎5例、骨軟骨炎4例、滑膜皺襞3例。MRI診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、符合率分別為94.4%、92.9%、95.8%、90.7%、93.86%,均高于臨床診斷62.5%、73.8%、80.4%、53.4%、66.67%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

    表1 MRI診斷與臨床診斷結(jié)果對(duì)比[n(%)]

    2.2 前交叉韌帶損傷的MRI診斷與臨床診斷特征分布

    研究顯示,MRI 診斷按照比重從高到低分別為ACL連續(xù)中斷、ACL走形異常、ACL萎縮細(xì)小、ACL消失、ACL信號(hào)增高,臨床診斷軸移試驗(yàn)陽性率64.91、前抽屜試驗(yàn)陽性率65.79%、Lachman試驗(yàn)陽性率62.28%(見表1)。

    表2 MRI與臨床診斷特征與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果對(duì)比

    除MRI中ACL走形異常外,其余MRI特征與臨床診斷特征敏感度、符合率均低于60%(見表1)。

    表3 MRI與臨床診斷特征診斷ACL損傷效用分布

    3討論

    ACL損傷是常見的膝關(guān)節(jié)損傷,極易并發(fā)關(guān)節(jié)炎,遺留后遺癥,及早明確診斷非常必要。臨床上,常采用臨床運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷ACL損傷,一般認(rèn)為L(zhǎng)achman試驗(yàn)診斷ACL準(zhǔn)確性相對(duì)較高,但該法符合率仍有待提高,誤漏診率仍較高,臨床檢查診斷早期ADL損傷誤漏診率更高[2]。從本次研究來看,單純從敏感度、符合率來看,單一的MRI信號(hào)特征相較于臨床診斷并無明顯優(yōu)勢(shì),但MRI獲取信息更豐富、準(zhǔn)確,其中ACL連續(xù)中斷敏感度、ACL信號(hào)增高與ACL走形異常特異度、ACL走形異常陽性預(yù)測(cè)值均在80%以上,各信號(hào)特征聯(lián)合診斷可提高診斷效用。除主要信號(hào)特征外,MRI還可通過分析股骨外側(cè)踝骨挫傷、脛骨前移位等間接征象診斷ACL損傷,有報(bào)道稱PCL指數(shù)<3、PCL角度<105°、PCL線陽性診斷ACL敏感度均在70%以上[3]。ACL承受負(fù)荷小,許多研究顯示正常狀態(tài)ACL負(fù)荷僅為斷裂時(shí)的20%,在脛骨過度內(nèi)旋以及過度外翻時(shí),ACL承受較高的負(fù)荷、張力,發(fā)生斷裂風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。故,診斷頸部?jī)?nèi)旋、過度外翻等間接損傷一定程度上可間接診斷ACL損傷。鑒于多數(shù)前韌帶需手術(shù)治療,采用MRI診斷還有助于指導(dǎo)手術(shù)入路,減少探查性操作,進(jìn)而減輕手術(shù)損傷,利于術(shù)后康復(fù)。

    MRI診斷ACL要點(diǎn):①選擇合適的磁場(chǎng)強(qiáng)度,對(duì)于ACL撕裂損傷,可提高診斷效用;②為減少偽影,更宜采用表面線圈;③為準(zhǔn)確的觀測(cè)ACL附著點(diǎn),必須進(jìn)行冠狀脈掃描,因ACL較細(xì),單一面掃描不足以滿足診斷需要,需結(jié)合掃描,近年來常用斜冠狀位全程顯示診斷ACL,有助于損傷分級(jí)。

    綜上所述:MRI診斷ACL效用更好,但單一特征診斷效用不高,需聯(lián)合多種特征診斷。

    參考文獻(xiàn):

    [1]汪田福,郝智秀,高相飛.前交叉韌帶生物力學(xué)特性及其損傷對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響[J].清華大學(xué)學(xué)報(bào):自然科學(xué)版,2010,50(7):1005-1008.

    [2]鄧珍萍.采用流行病診斷學(xué)方法探討MRI在膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2015,42(14):2666-2668.

    [3]景天忠,田金徽,楊克虎.磁共振成像對(duì)前交叉韌帶損傷診斷價(jià)值的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志 2009, 9(5): 536-541

    [4]Kalke RJ,Di Primio GA,Schweitzer ME. Mr and CT arthrography of the knee[J].Semin Musculoskelet Radiol,2012,16(1):57-68.

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