再障患者轉(zhuǎn)化為急性白血病二例病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

孫愛紅 王方方 管俊 謝曉艷 馬莉

摘要：目的：回顧分析二例診斷為再障患者，半年后復(fù)查骨髓已為急性白血?。∕2），分析其轉(zhuǎn)變的可能原因。方法：回顧分析二例患者初診時(shí)資料，如基本臨床資料，血常規(guī)中紅細(xì)胞參數(shù)，如紅細(xì)胞平均體積、平均血紅蛋白量，及多部位骨髓涂片特點(diǎn)；進(jìn)一步分析治療方法，尤其強(qiáng)化免疫抑制治療對(duì)轉(zhuǎn)化的影響。結(jié)果：二例患者因貧血就診，初診時(shí)經(jīng)過骨髓涂片、活檢診斷為再障，一例僅給予安雄及再造生血片促造血治療，另一例強(qiáng)化免疫抑制治療效果不明顯，兩例患者均在半年后復(fù)查骨髓診斷為急性白血病。

關(guān)鍵詞：再障、急性白血病、轉(zhuǎn)變、強(qiáng)化免疫治療

Abstract：Purpose ： Two cases diagnosed as aplastic anemia ， who were diagnosed as acute leukemia （M2） six months after one patient had received promoting hematoietic activity and another patient had received intensive immunosuppressive therapy including ATG and cisclosporine（CsA）， were retrospectively analyzed. Methods ： They was retrospectively analysed about her basic information such as clinical data， periperal blood red blood cell（RBC） parameters including mean corpuscular volume（MCV）， mean corpuscular hemoglobin（MCH）， and characteristics of multi - site bone marrow smear. Their treatments were also retrospectively analyzed. Results： Two patient initially diagnosed as severe aplastic anemia by aspiration and biopsy of their bone marrow had received promoting hematopoietic activity in one patient and intensive immunosuppressive therapy including p-ATG and CsA therapy in another patient but there were no significant effect. Their bone marrow reports six months after presented with acute myelocytic leukemia.

Keywords ： aplastic anemia， acute myelocytic leukemia， transformation， intensive immunosuppressive therapy

1、病例資料

1.1患者，女性，48歲。面色蒼白半年，本院門診查血常規(guī)示三系減少，為進(jìn)一步診治收入。體征示中度貧血貌，全身皮膚粘膜散在出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)。輔助檢查：血常規(guī)：Hb71g/L，WBC 1.4×109/L，N 0.32×109/L，PLT 14×109/L。網(wǎng)織紅細(xì)胞0.46%。尿常規(guī)示（-）。生化及免疫未見異常。心電圖、胸片及腹部彩超等未見異常。骨髓涂片示增生減低，粒系21%，紅系24%，淋巴系52%，巨核細(xì)胞未見。染色體核型示（46，XX）。同時(shí)骨髓活檢提示造血組織減少，脂肪增多，建議排除再障。復(fù)查胸骨骨髓示增生活躍，巨核細(xì)胞1枚，淋巴細(xì)胞等非造血細(xì)胞比例明顯升高。診斷：再生障礙性貧血。治療：其因經(jīng)濟(jì)問題未同意ATG+CsA治療，帶藥再造生血片、安雄、維生素B6等口服出院，門診隨診（血常規(guī)三系恢復(fù)不明顯）。六月后復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞36×109/L再入院，復(fù)查骨髓提示增生明顯原始細(xì)胞71%，POX（+），免疫分型示髓系表達(dá)，染色體46，XX核型。診斷為急性白血?。∕2），患者未同意化療，五天后復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞126×109/L，三天后出現(xiàn)神志不清，口眼歪斜，考慮合并顱內(nèi)出血死亡。

1.2患者，女性，7歲。四年前出現(xiàn)面色蒼白、頭昏乏力，伴低熱、咳嗽，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為上感，予“輸液治療”體溫可正常，仍有咳嗽，伴皮膚瘀斑，本院門診查血常規(guī)示三系減少，為進(jìn)一步診治收入本科。查體：中度貧血貌，全身皮膚粘膜散在瘀點(diǎn)、瘀斑，淺表淋巴結(jié)未及，其余（-）。入院后完善檢查，復(fù)查血常規(guī)：Hb71g/L，WBC 4.3×109/L，N 0.32×109/L，PLT 14×109/L。網(wǎng)織紅細(xì)胞0.96%，CD55 98.6%、CD59 99.2%。生化及免疫未見異常。骨髓涂片示有核細(xì)胞增生活躍，粒系增生減低、淋巴比例相對(duì)增多，未見病態(tài)造血細(xì)胞，巨核細(xì)胞未見。染色體、FISH未見異常。骨髓活檢示造血組織減少，脂肪組織增多，符合再障。復(fù)查骨髓（胸骨）示增生活躍、未見巨核細(xì)胞。診斷為重型再障。給予強(qiáng)化免疫（IST）治療（兔ATG+環(huán)孢素）。復(fù)查血常規(guī)三系仍低，不能脫離輸注懸浮少白紅細(xì)胞及血小板。半年后頭昏、乏力加重，復(fù)查查骨髓涂片示增生明顯活躍，原粒細(xì)胞22%，染色體45，XX，-7，免疫分型示髓系表達(dá)。診斷為“急性髓系白血?。∕2）”，給予阿糖胞苷（10mg/m2/d×5d，總量200mg）化療，40天后復(fù)查骨髓示原始細(xì)胞8%。擬行親緣供體造血干細(xì)胞，結(jié)果示與其弟HLA高分辨配型為全相合，但因其供者身體狀況欠佳，未能行造血干細(xì)胞移植。再予地西濱+IAG方案化療（其中地西他濱50mg d1-2，去甲氧柔紅霉素5mg d3-4，阿糖胞苷20mg d3-9，G-CSF 200mg/d）。化療間歇21天時(shí)，復(fù)查骨髓：原始粒細(xì)胞43%。建議再化療，患者家屬未同意，給予接受輸注紅細(xì)胞、血小板對(duì)癥支持治療，三月后合并中樞及肺部感染治療無效自動(dòng)出院。

2、討論

2.1 患者臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查的復(fù)習(xí)

全血細(xì)胞減少可能是由于嚴(yán)重的骨髓衰竭性疾病，需要系統(tǒng)檢查，如鐵代謝、生化、免疫等。本觀察二例患者初診時(shí)考慮再障診斷。病例1因經(jīng)濟(jì)原因未同意使用IST如ATG聯(lián)合CsA治療，使用中藥、雄激素等促造血治療，但門診檢查無好轉(zhuǎn)，再入院檢查，其白細(xì)胞進(jìn)行性上升，骨髓檢查符合急性白血病診斷。病例2初診為重型再生障礙性貧血，經(jīng)IST治療后癥狀好轉(zhuǎn)，血常規(guī)部分恢復(fù)，半年后后因轉(zhuǎn)為急性髓細(xì)胞白血病合并染色體-7異常，經(jīng)過化療效果不好合并感染后自動(dòng)出院。

2.2 臨床上ICUS仍需積極尋找克隆異常的證據(jù)

要想在如此多的可能導(dǎo)致外周血全血細(xì)胞減少的疾病中，予以患者正確的診斷和治療，除了依靠詳細(xì)的體格檢查和詢問病史外，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查亦是至關(guān)重要。如骨髓穿刺、骨髓活檢、流式細(xì)胞術(shù)及細(xì)胞遺傳學(xué)的檢查 [1-4]。而再障如果亦有遺傳學(xué)的異常，則說明其可能象AL轉(zhuǎn)化或與PNH相重疊、或?yàn)锳A-PNH綜合征。因此，細(xì)胞遺傳學(xué)的檢查對(duì)于明確和鑒別全血細(xì)胞減少的病因診斷亦非常重要[5-6]。

在臨床上，我們可根據(jù)各種實(shí)驗(yàn)室檢查方法，通過判斷骨髓增生情況、有無細(xì)胞破壞的形態(tài)學(xué)或酶學(xué)的檢查、有無特殊抗原抗體的表達(dá)、各種細(xì)胞如T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等及其比率，以及CD4/CD8陽性T細(xì)胞比值等、骨髓或外周血有無形態(tài)學(xué)方面的異常、有無肝脾、骨髓影像學(xué)的檢查的異常等，再結(jié)合詳細(xì)的體格檢查和病史詢問，必能對(duì)全血細(xì)胞減少癥作出正確的診斷和減少誤診和漏診的發(fā)生。

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