妊娠合并甲狀腺功能減退癥的臨床研究

黃艷星　李亞娟

【摘 要】目的：研究甲狀腺功能減退癥對(duì)妊娠結(jié)局的影響。方法：綜合分析80例確診妊娠合并甲狀腺功能減退癥患者的基本資料、甲狀腺功能、妊娠結(jié)局、產(chǎn)后并發(fā)癥的情況，以明確圍妊娠期行甲狀腺功能篩查的重要性。結(jié)果：妊娠合并甲狀腺功能減退癥的患者中，接受正規(guī)治療的患者產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)小于未接受正規(guī)治療的患者（P<0.05）。結(jié)論：甲狀腺功能減退癥對(duì)妊娠結(jié)局可產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此必須重視整個(gè)圍妊娠期的甲狀腺功能篩查，及早進(jìn)行必要的甲狀腺功能替代治療，降低相關(guān)不良風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】妊娠；甲狀腺功能減退癥；妊娠結(jié)局；甲狀腺功能篩查

甲狀腺功能減退癥，簡(jiǎn)稱甲減，是一種較常見的內(nèi)分泌疾病，是由于不同原因引起的甲狀腺激素缺乏或生物效應(yīng)不足，以機(jī)體的代謝和多系統(tǒng)功能減退為特征的一組代謝紊亂綜合征。其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，考慮與生活節(jié)奏的改變、食物中碘含量增多及環(huán)境污染有關(guān)。國(guó)內(nèi)外的研究資料表明[1]，甲狀腺功能減退癥女性發(fā)病率明顯高于男性，各年齡層段均可罹患此病。妊娠期甲狀腺功能減退癥，包括了臨床甲減、亞臨床甲減和低甲狀腺素血癥三種形式。甲狀腺激素是維持機(jī)體正常生長(zhǎng)發(fā)育不可缺少的激素，對(duì)胎兒和新生兒腦的發(fā)育尤為重要。近年來(lái)，研究表明妊娠合并甲減的總發(fā)病人數(shù)及發(fā)病率均不斷增長(zhǎng)，妊娠合并甲狀腺功能減退癥女性的妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率及各種相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯上升。本研究旨在研究妊娠期合并甲狀腺功能減退癥患者人群的發(fā)病情況、妊娠結(jié)局及婦產(chǎn)科相關(guān)并發(fā)癥，并進(jìn)一步探討如何規(guī)范婦女圍妊娠期甲狀腺功能的篩查。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取的82個(gè)病例樣本均為我院2008年1月至2013年12月確診并收治的妊娠合并甲狀腺功能減退癥患者?；颊叩哪挲g在20～38歲，平均（26.59士3.36）歲。所有患者的甲狀腺功能指標(biāo)均符合血清TSH升高的同時(shí)血清FT4或TT4下降。在這82例患者中，65人（79.27%）在妊娠期產(chǎn)檢時(shí)被確診甲狀腺功能減退癥，9人有3年內(nèi)的甲狀腺功能減退癥病史，8人有3年以上甲狀腺功能減退癥病史。同時(shí)，對(duì)所有病例進(jìn)行不良孕產(chǎn)史調(diào)查，結(jié)果表明本次研究中所有受試患者其妊娠合并甲減的妊娠不良結(jié)局以早產(chǎn)（10.97%）為主，另有死胎（1.21%）、妊高癥（3.65%）及胎盤早剝（2.43%）。

1.2 研究方法

為所有納入本研究的82例妊娠合并甲狀腺功能減退癥患者病例建檔，建檔的內(nèi)容包括年齡、甲狀腺疾病史、不良孕產(chǎn)史、臨床癥狀、甲狀腺功能指標(biāo)（TSH，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4）等。根據(jù)患者是否接受正規(guī)甲狀腺素替代治療分為治療組和對(duì)照組進(jìn)行比較分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將所得數(shù)據(jù)以SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以χ2檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05判定差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期甲減臨床干預(yù)的差異與并發(fā)癥發(fā)生率的相關(guān)性

并發(fā)癥主要有早產(chǎn)、貧血、妊高癥及心功能異常，治療組64人中四種并發(fā)癥相應(yīng)發(fā)病人數(shù)為3、14、1、1，發(fā)生率為29.69%；對(duì)照組18人中四種并發(fā)癥相應(yīng)發(fā)病人數(shù)為 6、3、2、1，發(fā)生率為66.67%。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于治療組（P<0.05）。

2.2 分娩方式構(gòu)成比例對(duì)比

在這82例患者中，58人（70.73%）最終不得不接受剖腹產(chǎn)，僅有24人（29.27%）為自然分娩，由此可見甲狀腺功能減退癥與妊娠婦女的分娩方式存在著相關(guān)性，明顯增加了妊娠婦女的剖腹產(chǎn)率。

3 討論

3.1 圍妊娠期篩查甲狀腺功能的必要性探討

臨床上，妊娠期婦女最常見的甲狀腺疾病就是甲狀腺功能減退癥。甲減臨床上起病隱匿，臨床癥狀個(gè)體差異大且部分患者無(wú)癥狀，故容易漏診或誤診。妊娠期間充足的母體甲狀腺素對(duì)于保證母體及其后代的健康非常重要。研究一致表明，妊娠期臨床甲減會(huì)增加妊娠不良結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也有不良影響[2]。一項(xiàng)大規(guī)模的病例對(duì)照研究結(jié)果表明，與甲功正常的妊娠婦女相比，未經(jīng)治療的甲減婦女的后代在7～9歲時(shí)的IQ評(píng)分降低了7分，運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言和注意力發(fā)育也較遲緩[2]。未經(jīng)治療的亞臨床甲減的婦女不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高2～3倍[3]。因此，育齡期婦女在備孕期就應(yīng)重視篩查甲狀腺功能，一旦發(fā)現(xiàn)甲減早期替代治療，以免發(fā)生妊娠不良結(jié)局及對(duì)子代產(chǎn)生不良影響。

3.2 圍妊娠期篩查甲狀腺功能的最佳指標(biāo)

妊娠婦女甲狀腺激素的產(chǎn)生、循環(huán)、代謝、調(diào)節(jié)以及甲狀腺自身免疫都會(huì)隨著妊娠的不同階段而改變，主要表現(xiàn)為甲狀腺激素產(chǎn)生的增加及母體和胎兒對(duì)碘的需求量增加。這些改變也就決定了血清甲狀腺指標(biāo)參考值的變化，因此有必要建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考范圍，選擇圍妊娠期篩查甲狀腺功能的最佳指標(biāo)。根據(jù)2011年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)頒布的《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病處理指南》[4]推薦，建議用妊娠特異性的參考范圍來(lái)評(píng)價(jià)妊娠期血清TSH水平，并提出妊娠三期特異性參考范圍，T1期0.1～2.5mIU/L；T2期0.2～3.0mIU/L；T3期0.3～3.0mIU/L。因?yàn)檠錞SH對(duì)甲減診斷的敏感性、治療后療效評(píng)價(jià)的特異性較好，一般以TSH作為首選評(píng)價(jià)指標(biāo)，而TPOAb是診斷自身免疫甲狀腺炎的特異性指標(biāo)，低T4血癥可由FT4精確篩查。因此，TSH、TPOAb及FT4組合是臨床上圍妊娠期篩查甲狀腺功能的最佳指標(biāo)。

3.3 妊娠合并甲減與妊娠不良結(jié)局的相關(guān)性研究

目前研究認(rèn)為，與妊娠期臨床甲減相關(guān)的不良結(jié)局包括早產(chǎn)、低出生體重和流產(chǎn)，妊娠婦女可出現(xiàn)貧血、妊娠期高血壓、胎盤早剝、產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥，這也導(dǎo)致了大部分患者不得不選擇剖腹產(chǎn)這種分娩方式。如果患有臨床甲減的妊娠婦女不能被及時(shí)的診治，流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加60%；發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)升高22%；發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)也增加。妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生幾率，也可能增加發(fā)育中胎兒出現(xiàn)神經(jīng)智力發(fā)育障礙的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)大規(guī)模的調(diào)查結(jié)果顯示，妊娠期亞臨床甲減會(huì)增加甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）陽(yáng)性婦女出現(xiàn)妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前，大多數(shù)高質(zhì)量的研究結(jié)果均支持未經(jīng)治療的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥的婦女，發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)升高了2～3倍。本研究有力地證明了以上論斷，對(duì)照組其剖腹產(chǎn)率遠(yuǎn)大于自然分娩率，而相關(guān)并發(fā)癥的比較，對(duì)照組患者早產(chǎn)、貧血、妊高癥、心功能異常的發(fā)病率較治療組明顯升高。由此可見，進(jìn)行及時(shí)而科學(xué)的甲狀腺素替代治療可大大降低妊娠合并甲減患者的并發(fā)癥發(fā)病率。目前臨床上給予這類患者甲狀腺功能替代治療，左甲狀腺素（L-T4）是妊娠婦女或備孕婦女甲狀腺激素替代治療的首選制劑。

3.4 妊娠合并甲減的藥物治療

由于胎兒發(fā)育尤其是腦發(fā)育主要依賴母體充足的T4水平，因此臨床上首選左甲狀腺素（L-T4）替代治療。一些研究已證實(shí)，自身免疫性甲狀腺炎引起的甲減可受益于補(bǔ)充硒制劑和維生素D。Leonidas等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，硒可降低過(guò)氧化物酶抗體水平[6]，而另一項(xiàng)研究則表明1，25-二羥維生素D3可以改善實(shí)驗(yàn)性自身免疫甲狀腺疾病的細(xì)胞因子失衡、降低甲狀腺細(xì)胞凋亡，從病因角度治療甲狀腺功能減退[7]。甲狀腺功能減退癥患者雖然經(jīng)常伴隨有部分微量元素及維生素的缺乏，但本質(zhì)上還是由于體內(nèi)甲狀腺激素的合成和分泌減少，所以妊娠婦女一旦確診甲減，應(yīng)及時(shí)、足量補(bǔ)充外源性左甲狀腺素，保證妊娠4～6個(gè)月內(nèi)母體對(duì)胎兒甲狀腺激素的供應(yīng)，滿足胎兒第一個(gè)腦快速發(fā)育期對(duì)甲狀腺激素的需要。所以必須在妊娠4個(gè)月之前開始治療，而且啟動(dòng)治療的時(shí)間越早越好，最好備孕期間經(jīng)過(guò)治療以達(dá)到開始妊娠即血清TSH<2.5mIU/L；而正在接受L-T4治療的甲減患者，如計(jì)劃懷孕，為了盡快使妊娠后血清TSH水平正?；?，同樣建議懷孕前血清TSH水平調(diào)整至低于2.5mIU/L[4]。最新的ATA指南推薦，妊娠早期TSH目標(biāo)值為0.1～2.5mIU/L，妊娠中期TSH目標(biāo)值為0.2～3.0mIU/L，妊娠晚期TSH目標(biāo)值為0.3～3.0mIU/L[4]。如果孕婦心功能等條件允許，應(yīng)足量起始，盡快將血清TSH值調(diào)整至目標(biāo)值。治療過(guò)程中每4～6周監(jiān)測(cè)甲狀腺功能以及時(shí)調(diào)整藥物劑量。產(chǎn)后母體血清TSH值應(yīng)回復(fù)到妊娠前水平，因此產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)減至妊娠前水平，目前建議產(chǎn)后6周應(yīng)測(cè)定血清TSH和FT4。值得注意的是，左甲狀腺素片應(yīng)避免與豆奶、鐵劑、鈣劑、纖維素和硫糖鋁等可能減少甲狀腺素吸收的食物或藥物同時(shí)服用。

綜上所述，甲減對(duì)妊娠婦女及胎兒的危害非常大，育齡期婦女在備孕期就應(yīng)進(jìn)行甲狀腺功能篩查，以利于早期發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)行早期臨床干預(yù)。

參考文獻(xiàn)

[1]陳家倫主編.臨床內(nèi)分泌學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011：380.

[2]Haddow JE， Palomaki GE， Allan WC，et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child[J].N Engl J Med，1999，341：549-555.

[3]劉杉，熊豐，劉恩梅，等.1，25（OH）2D3干預(yù)實(shí)驗(yàn)性自身免疫性甲狀腺炎TH1/TH2細(xì)胞失衡的研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（7）：1573-1576.