腓骨肌皮瓣移植術(shù)修復(fù)下頜骨體部分缺損的護(hù)理

王蘭

【摘要】本文總結(jié)6例腓骨肌皮瓣移植修復(fù)下頜骨體部分缺損的護(hù)理。認(rèn)為護(hù)理重點是術(shù)前給予充分準(zhǔn)備，加強(qiáng)心理護(hù)理；術(shù)后保持良好病室環(huán)境及正確的體位，做好呼吸道護(hù)理、引流管護(hù)理、飲食護(hù)理、口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮瓣供受區(qū)的觀察和護(hù)理，指導(dǎo)下肢功能鍛煉，重視出院指導(dǎo)。6例患者術(shù)區(qū)皮瓣均存活良好，下頜骨全景片檢查移植骨生長良好，下頜骨外形及功能恢復(fù)良好，供區(qū)小腿未見明顯功能障礙。

【關(guān)鍵詞】腫瘤；下頜骨體缺損；腓骨肌皮瓣

【中圖分類號】R562.21【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0054-01

下頜骨系頜面部骨中唯一能動的骨骼，其構(gòu)成面下1/3，形態(tài)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜且左右對稱，與面容密切相關(guān)，同時承擔(dān)著咀嚼功能。下頜骨截斷性切除是治療惡性腫瘤及部分臨界性腫瘤的主要方式，術(shù)后對于患者的生活質(zhì)量有明顯的影響，如，進(jìn)食，語音，呼吸，外形等。采用帶蒂腓骨肌皮瓣移植修復(fù)術(shù)是目前較為常用的一種手段，雖然該方法技術(shù)要求高、風(fēng)險大，但能較好恢復(fù)患者咀嚼功能、頜面部外形，提高患者的生活質(zhì)量，因此該方法是修復(fù)頜骨及其軟組織較為理想的方法[1]。2011年1月至2013年3月，我科對6例下頜骨腫瘤患者成功實施手術(shù)并采用帶蒂腓骨肌皮瓣移植成功修復(fù)下頜骨的缺損，療效滿意，護(hù)理報告如下。

1臨床資料

1.1基本資料本組6例，其中男3例、女3例；年齡18～56歲，平均年齡38.7歲；病理檢查確診，下頜骨成釉細(xì)胞瘤3例，角化囊性瘤1例，韌帶樣瘤1例，肉瘤1例，以上病例未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2手術(shù)方法在全麻下行“下頜骨腫瘤擴(kuò)大切除+下頜骨體截斷性切除+單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴清掃+腓骨肌皮瓣修復(fù)術(shù)”。手術(shù)分二組進(jìn)行，一組切除原發(fā)灶及頸淋巴結(jié)清掃，另一組制備腓骨肌皮瓣并根據(jù)下頜骨缺損的形態(tài)和長度進(jìn)行塑型，置于骨缺損處，以重建板內(nèi)固定，皮瓣修復(fù)口內(nèi)粘膜或口外皮膚缺損，并行血管吻合。皮膚缺損較少者供區(qū)可直接拉攏縫合，反之皮膚缺損較多無法拉攏縫合者可用同側(cè)大腿外側(cè)刃厚皮片修復(fù)。

1.3結(jié)果6例患者的移植皮瓣全部存活；患者供區(qū)創(chuàng)口一期愈合，術(shù)后能正常行走，無1例出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，1例患者供區(qū)皮膚局部出現(xiàn)壞死，予外科清創(chuàng)并用同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)刃厚皮片移植修復(fù)后愈合，1例患者次日凌晨出現(xiàn)血管危象，部分皮瓣呈藍(lán)紫色，立即給予探查術(shù)，清除靜脈血栓后重新吻合靜脈血管最終皮瓣危險解除，皮瓣存活良好；患者術(shù)后面下1/3基本對稱，張口度均大于2.5cm，術(shù)后全景片等均顯示移植骨生長良好，住院時間平均約22d。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理頜面部腫瘤能影響機(jī)體功能、改變面部形象，患者出現(xiàn)焦慮、恐懼、消極、悲觀心理[2]。護(hù)士應(yīng)針對患者不同的心理應(yīng)用通俗易懂的語言進(jìn)行疏導(dǎo)和安慰，講明術(shù)中術(shù)后相關(guān)注意事項等，使患者保持情緒穩(wěn)定，避免因情緒緊張，焦慮等導(dǎo)致外周小血管痙攣，影響皮瓣存活。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)行全口牙周潔治；指導(dǎo)患者保持口腔衛(wèi)生，戒煙酒；完善相關(guān)輔助檢查，對患者全身情況進(jìn)行全面了解以便于對癥處理，如血脂，血糖，血壓等；對患者小腿進(jìn)行全面檢查，包括動靜脈血管有無異常，脛腓骨有無變異；防止在供皮區(qū)穿刺；術(shù)前1d供區(qū)備皮，范圍包括整個小腿及膝關(guān)節(jié)上30cm處，備皮時防止刮痕。本組患者小腿檢查均未見異常，備皮后用紗布包裹保護(hù)。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1病室環(huán)境皮瓣初期對冷熱刺激十分敏感，術(shù)后應(yīng)避免因患者體溫過低而出現(xiàn)的血管痙攣[3]，因此，室內(nèi)應(yīng)保持安靜，空氣清新，且室溫在25℃左右、濕度60%～70%。

2.2.2體位及活動術(shù)后一般去枕平臥3d～5d，少說話，頭頸部正中位制動，必要時在病人頭部兩側(cè)放置砂袋或食鹽袋固定，以保證移植皮瓣血流暢通，防止血管蒂部扭轉(zhuǎn)，牽拉或受壓而造成皮瓣壞死。5d后可根據(jù)患者病情采用低半臥位，抬高床頭30°，便于靜脈回流，減輕面部及術(shù)區(qū)腫脹；臥床時供瓣下肢應(yīng)抬高15°便于靜脈回流、減輕足部水腫，同時指導(dǎo)患者做腳趾伸屈活動，按摩足背等處以促進(jìn)血液循環(huán)；鼓勵患者早期下床活動，一般術(shù)后7d左右可床旁活動，術(shù)后10天可在家人協(xié)助或柱拐杖行走，均為每日2～3次，每次10～15min，后期更具患者自身情況可調(diào)整練習(xí)時間。

2.2.3呼吸道護(hù)理（1）嚴(yán)密觀察患者生命體征，呼吸頻率、心率，氧飽和度，供區(qū)下肢甲床顏色及肺部聽診[4]。（2）控制室溫，保證出入的量平衡，如室溫在25℃左右、濕度60%～70%。（3）霧化吸入，減輕咽喉部黏膜水腫，保持呼吸道通暢，稀釋痰液促進(jìn)其順利排出。（4）及時吸痰保持呼吸道通暢。對已行氣管切開的患者，需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，吸痰時勿損失呼吸道粘膜。未行氣管切開的患者，可因口咽部黏膜通程度的水腫造成痰液不易咳出，因此吸痰管可及時將滯留的痰液吸出。（5）盡量指導(dǎo)患者進(jìn)行自主而有效的排痰。（6）床邊及時備好各種搶救藥品、物品等。

2.2.4引流管護(hù)理頜面部血管豐富，腔隙較多，術(shù)后切口滲液較多，若引流不及時，可引起術(shù)區(qū)及腔隙積液、感染、組織壞死，從而影響皮瓣存活，嚴(yán)重者可造成顱內(nèi)感染。保持負(fù)壓引流通暢，防止引流管扭曲、打折、堵塞和脫落。

2.2.5口腔護(hù)理術(shù)后因較長時間的禁食，唾液的分泌量將減少，口腔pH值改變，從而使得口腔的自潔作用明顯降低，增加了條件致病菌感染或再感染機(jī)會[5]，一旦口腔感染，將有可能導(dǎo)致移植皮瓣感染和壞死。一般術(shù)后第2天即可進(jìn)行每日2次的口腔沖洗和口腔護(hù)理，同時囑患者多經(jīng)口飲水，每次口腔護(hù)理前后檢查患者口腔清潔度，觀察有無皮瓣出血、壞死及口腔黏膜潰瘍等，破損部位用金霉素眼膏涂擦；當(dāng)患者可自行進(jìn)食時，需在進(jìn)食前后用復(fù)方氯己定或康復(fù)新液漱口，保持口腔衛(wèi)生。

2.2.6營養(yǎng)支持術(shù)后患者禁食期間，需保護(hù)口內(nèi)創(chuàng)面，隔絕唾液滲入，為植入骨提供必要的生長條件[6]。在氣管導(dǎo)管未拔之前需通過靜脈補(bǔ)充機(jī)體所需的所有營養(yǎng)和能量；當(dāng)拔除氣管插管后需立即經(jīng)鼻胃管注食，告知患者及家屬安置鼻胃管目的，并囑其不可隨意拔出，術(shù)后可由胃管注入高蛋白、高維生素、高熱量等流質(zhì)飲食，增加患者機(jī)體抵抗力，加速術(shù)區(qū)愈合，每次200ml左右，根據(jù)患者饑餓程度至少2h注入1次，鼻飼后觀察患者有無腹脹、腹瀉等癥狀；術(shù)后9d左右若患者帶管進(jìn)水、進(jìn)食，吞咽未見異?？砂纬俏腹堋?/p>

2.2.7皮瓣供受區(qū)的觀察及護(hù)理

2.2.7.1皮瓣受區(qū)的觀察及護(hù)理了解皮瓣在口腔的位置，在充足的光源下用口鏡牽拉并充分暴露觀察窗的情況下觀察皮瓣顏色、質(zhì)地、皮紋、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)及腫脹程度，24h內(nèi)每30min進(jìn)行1次。用棉簽壓迫皮瓣1s后放開，以判斷血供情況，若3s～5s內(nèi)顏色恢復(fù)，為血供良好，以后改為1h、2h、4h進(jìn)行1次，并記錄；然而對呈現(xiàn)蒼白的皮瓣，無法判斷其是否存在動脈缺血，可在無菌條件下，用7號針頭刺入皮瓣0.5cm并適當(dāng)捻動針頭，拔出后輕壓周圍組織，若見鮮紅血液溢出，提示動脈血供良好，否則提示動脈危象[7]。血管危象是皮瓣移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥，一般發(fā)生于術(shù)后72h[8]，皮瓣若出現(xiàn)蒼白、溫度明顯下降、質(zhì)地柔軟，則考慮動脈缺血；皮瓣若出現(xiàn)腫脹、質(zhì)地偏硬、紫色或黑紫色，則考慮靜脈淤血，一旦發(fā)現(xiàn)血管危象需立即通知醫(yī)生實施搶救。本組1例出現(xiàn)靜脈淤血，經(jīng)醫(yī)生行血管探查術(shù)并重新吻合血管后靜脈淤血解除。

2.2.7.2皮瓣供區(qū)的觀察及護(hù)理觀察足背皮膚溫度、末端循環(huán)情況，注意供區(qū)下肢有無腫脹及疼痛。本組1例患者供區(qū)皮膚局部壞死、發(fā)黑，有少量滲液，予外科清創(chuàng)并用同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)刃厚皮片移植修復(fù)治療后愈合，其余患者供區(qū)創(chuàng)口愈合良好。

2.2.7.3預(yù)防褥瘡術(shù)后24h指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行肢體的被動活動，減輕組織局部受壓，加強(qiáng)局部血液循環(huán)，保持床鋪等清潔，干燥。

2.3出院指導(dǎo)20d內(nèi)避免患肢負(fù)重，功能煅練時注意安全，要有家屬陪伴，防止跌倒；飲食以軟、爛食物為主，忌煙、酒及辛辣食物，注意口腔衛(wèi)生，進(jìn)食后用漱口液漱口；

3小結(jié)

帶蒂腓骨肌皮瓣移植修復(fù)頜骨缺損能夠較為理想的恢復(fù)患者頜面部外形及大部分生理功能，提高患者的生存質(zhì)量。術(shù)前術(shù)后及時準(zhǔn)確地提出有針對性的護(hù)理措施的實施，可有效地促進(jìn)患者的康復(fù)。因此，手術(shù)成功與否與完善的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后細(xì)心的護(hù)理密切相關(guān)。

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