黃芪治療糖尿病腎病的中西醫(yī)機(jī)制探討

張曉倩

【摘要】黃芪歷史悠久，成分復(fù)雜，臨床應(yīng)用廣泛，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，對(duì)黃芪的分子結(jié)構(gòu)、有效成分及藥物機(jī)理有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，黃芪臨床上治療糖尿病腎病，療效顯著，有廣闊的前景，本文就黃芪治療糖尿病腎病的中西醫(yī)結(jié)合主要機(jī)制進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】糖尿病腎?。稽S芪；中西醫(yī)機(jī)制

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）04-0015-02

糖尿病腎病 （ diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之 一 ，其血管持續(xù)處于高糖狀態(tài)下產(chǎn)生各種微血管病變而致病，是糖尿病致殘 、致死的重要原因，若不積極治療，最終演變?yōu)榻K末期腎衰竭（ESRF）。D N 的發(fā) 病是多因素的，與血流動(dòng)力學(xué)改變、腎小球?yàn)V過屏障的改變、細(xì)胞因子的作用及 血糖血脂等因素均有關(guān)，諸多因素最終導(dǎo)致腎小球基底膜增厚和系膜基質(zhì)增加。D N 的治療尚無特殊方法，主要采用嚴(yán)格控制血糖、控制血壓、調(diào)脂，使各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)，逆轉(zhuǎn)可逆因素，積極預(yù)防或延緩腎損害。中藥黃芪為豆科植物，性甘溫 ，主要成分為黃芪皂甙、黃芪多糖、γ-氨基丁酸、微量元素 （ 硒、錳、鐵、鈣等） 。近年來采用黃芪治療糖尿病腎病的臨床報(bào)道較多，劉儀紅等分析結(jié)果顯示黃芪能改善DN患者腎功能，療效可能與ACEI或ARB類藥物相似，而優(yōu)于其它活血化瘀類中藥[1]療效顯著，現(xiàn)就其治療糖尿病腎病的中西醫(yī)主要機(jī)制，綜述如下。

一、黃芪治療糖尿病腎病的中醫(yī)機(jī)制

糖尿病腎病現(xiàn)代中醫(yī)命名為消渴病腎病，其病理變化和臨床表現(xiàn)相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中“消渴”、“水腫”、“虛勞”、“關(guān)格”的范疇。呂仁和[2]認(rèn)為氣陰兩虛是DN的基本病機(jī)，氣陰兩虛，氣虛偏重者，可轉(zhuǎn)化為脾腎氣虛，甚至脾腎陽虛；陰虛偏重者可轉(zhuǎn)化為肝腎陰虛，甚至陰虛陽亢；氣陰兩虛自身也可轉(zhuǎn)化為陰陽兩虛，相反，脾腎氣虛者，也可轉(zhuǎn)為氣陰兩虛；肝腎陰虛者，亦能轉(zhuǎn)為氣陰兩虛。于文平等[3]亦認(rèn)為氣陰兩虛為DN形成的基本病機(jī)，氣虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行，則形成瘀血，瘀血的形成為其基本病理改變，而濕邪困阻亦可加速DN的進(jìn)展?？傊畾怅巸商摓樽罡镜牟C(jī)，貫穿DN的始終。倪青等[4]認(rèn)為脾腎氣虛為基礎(chǔ)，主要病變?cè)谀I，與脾、肺、肝等臟腑亦密切相關(guān)。瘀血、水濕、痰濁是本虛功能失司出現(xiàn)的病理產(chǎn)物，瘀血、水濕、痰濁為主要相兼之邪。宋述菊等[5]認(rèn)為DN的病因病機(jī)脾虛是關(guān)鍵，腎虛是易感因素，痰瘀腎絡(luò)、凝滯脈道是其主要病理變化，病理過程中出現(xiàn)的痰濕、濁毒是痰瘀閉阻、陰陽衰竭的病理產(chǎn)物。吉學(xué)群等[6]認(rèn)為腎虛血瘀為DN根本病機(jī)，濁毒內(nèi)蘊(yùn)為DN之標(biāo)。張水生[7]等認(rèn)為DN以陰陽兩虛貫穿于DN始終，瘀、痰、濕、毒等同時(shí)與之并存，相互作用，相互影響，產(chǎn)生血脈瘀阻，水濕潴溜，濁毒內(nèi)停等標(biāo)實(shí)的病理變化。張巖[8]認(rèn)為腎虛血瘀是DN的病機(jī)特點(diǎn)，且貫穿于DN的始終。從以上的學(xué)者分析的病因和病機(jī)來看，多數(shù)學(xué)者從脾腎虧虛，氣陰兩虛立論，并且認(rèn)為血瘀、濕熱、痰濁、濁毒是DN發(fā)病的重要病理因素。黃芪始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味甘，性微溫，入脾肺經(jīng)，本品質(zhì)輕皮黃肉白，入表實(shí)衛(wèi)，色黃入脾，色白入肺，具有益氣升陽、固表止汗，利水消腫和托毒生肌的功效，為升陽補(bǔ)氣之圣品，主治脾虛泄瀉或中氣下陷之癥，陽虛血脫及水腫血痹，衛(wèi)氣虛所致表虛自汗，氣血不足所致癰疽不潰或潰久不斂，水腫尿少，以及氣虛血滯導(dǎo)致的關(guān)節(jié)痹痛、肢體麻木或半身不遂以及氣虛津虧的消渴等。近年來廣泛應(yīng)用于慢性腎臟病治療，在糖尿病腎病治療中具有舉足輕重的地位。黃芪在消渴病腎病中的作用如下：

1.補(bǔ)氣：從以上各家觀點(diǎn)看出，消渴病腎病的根本病機(jī)為脾腎虧虛、氣陰兩虛，脾胃為后天之本，氣為血之帥，氣虛則推動(dòng)血液無力，久則出現(xiàn)淤血，瘀血不去，新血不生，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)瘀閉，成為標(biāo)實(shí)。黃芪大補(bǔ)脾胃之中氣、肺氣、腎氣，一身之氣皆補(bǔ)，氣行則血行，中氣旺則氣血生化充足，新血生而瘀陳去，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的效果，若配伍當(dāng)歸、白術(shù)、三七，補(bǔ)益氣血，活血而不傷正，效果更佳。

2.升陽固脫：黃芪升陽固脫的作用建立在大補(bǔ)脾肺之氣的基礎(chǔ)上，眾所周知，消渴病腎病，尿量多而渾濁者，尿中出現(xiàn)大量蛋白尿，患者常常氣短乏力，身體困倦，氣能固脫，應(yīng)用黃芪大補(bǔ)脾肺之氣，補(bǔ)氣固脫，防止蛋白尿漏出，配伍益智仁、金櫻子、菟絲子、桑螵蛸等固精縮尿之品，療效頗佳，蛋白尿常下降30%以上。

3.利水消腫：《素問.上古天真論篇》中說“腎者主水”《素問.逆調(diào)論篇》“腎者，水藏，主津液”《素問.水熱論篇》帝曰：“腎何以能聚水而生??？”岐伯曰：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫，胕腫者，聚水而生病也?！闭f明水的排與不排，主要靠腎中主水的陰陽控制和調(diào)節(jié)，因?yàn)殛栔鏖_，所以臨床常用助陽利水、通陽利水等方法治療，黃芪補(bǔ)氣助陽，不僅大補(bǔ)一身之氣，且能利水消腫，所以現(xiàn)在臨床常配伍利水滲濕之品如：益母草、茯苓、車前草等，治療消渴病腎病大量蛋白尿伴全身浮腫者，療效甚佳。

二、黃芪治療糖尿病腎病的西醫(yī)主要機(jī)制

1.對(duì)腎血流的影響

在DN中，腎小球高濾過是一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，持續(xù)的高濾過導(dǎo)致腎小球?yàn)V過膜通透性增加，大量大分子物質(zhì)在系膜區(qū)積聚，加速腎小球硬化， 參與血流動(dòng)力學(xué)異常改變的因素很多，其中內(nèi)皮素與NO起關(guān)鍵作用。內(nèi)皮素（ ET）是具有強(qiáng)烈收縮血管和促進(jìn)細(xì)胞生長增殖的一種活性多肽，多種腎臟疾病的病理生理過程與之有關(guān)，腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞ETmRNA的表達(dá)隨著DN病程的延長而升高，DN患者ET排出量隨著DN嚴(yán)重程度而明顯升高。NO是由血管內(nèi)皮細(xì)胞NO合 酶（NOS）作用于底物左旋精氨酸而產(chǎn)生的，具有舒張血管、松弛血管平滑肌和抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖，并增加血流量和提高血管通透性功能。生理濃度的NO是一種抗細(xì)胞增生的因子，可抑制細(xì)胞外基質(zhì)積聚，還能刺激系膜細(xì)胞中水解明膠的金屬蛋白酶活性。糖尿病早期腎臟NO生成增多，參與了腎小球高濾過機(jī)制，而后NO明顯下降則促進(jìn)了腎小球基底膜增厚和系膜基質(zhì)增生，加劇了腎小球血管壁結(jié)構(gòu)和功能紊亂[9]。黃芪能明顯下降DM大鼠腎臟皮、髓質(zhì)iNOS高表達(dá)，從而改善糖尿病早期腎血流動(dòng)力學(xué)異常[10]。王光浩[11]認(rèn)為NO與ET間的動(dòng)態(tài)平衡紊亂，可引起腎臟血液動(dòng)力學(xué)異常，使腎小球處于高壓力、高灌注、高濾過的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，從而加重腎小球血管內(nèi)皮損傷，實(shí)驗(yàn)證明用黃芪注射液進(jìn)行治療DN大鼠模型，大鼠的NO含量明顯增加，ET含量減低，從而改善了腎臟微循環(huán)。馮烈[12]等認(rèn)為黃芪可降低血漿中ET含量，延緩糖尿病腎病結(jié)構(gòu)和功能損害的進(jìn)程。楊敏[13]等研究亦認(rèn)DN大鼠NO與ET的平衡失調(diào) ，內(nèi)皮功能紊亂 ，導(dǎo)致DN大鼠腎臟損害，黃芪衛(wèi)矛合劑能改善糖尿病腎病模型所造成的NO表達(dá)減少和 ET釋放增多，進(jìn)而改善腎小球高灌注、高濾過，發(fā)揮其腎保護(hù)作用。

2.改善腎小球?yàn)V過屏障

DN的重要表現(xiàn)之一是蛋白尿，生理狀態(tài)下，腎小球基底膜及系膜區(qū)富含的硫酸類肝素及唾液酸，共同構(gòu)成腎小球固有的電荷屏障，可阻止帶負(fù)電荷的白蛋白濾過， 足細(xì)胞是腎小球基底膜外高度分化的細(xì)胞，其上具有與腎小球?yàn)V過屏障功能及蛋白尿發(fā)生密切相關(guān)的重要物質(zhì)，糖腎情況下足細(xì)胞可發(fā)生變性、肥大，進(jìn)而脫落、丟失、導(dǎo)致腎小球基底膜裸露，從而導(dǎo)致蛋白從尿中漏出，李佑生[15]研究發(fā)現(xiàn)：高糖培養(yǎng)的足細(xì)胞，α3β1整合素表達(dá)明顯降低，這可能導(dǎo)致足細(xì)胞粘附力下降的原因，黃芪多糖培養(yǎng)的足細(xì)胞，其整合素表達(dá)水平較前明顯改善，說明黃芪多糖可以通過提高α3β1整合素表達(dá)，從而增強(qiáng)足細(xì)胞的粘附能力，達(dá)到防治糖尿病腎病蛋白尿的作用。

3.改善水鈉代謝

心房利鈉肽（ANP）與腎臟內(nèi)髓集合管細(xì)胞的ANP受體結(jié)合產(chǎn)生cGMP，使集合管腔膜鈉通道關(guān)閉，抑制水鈉重吸收而起到利尿、排鈉的作用。（ANP）抵抗是腎病大鼠水鈉潴留的主要機(jī)制之一，黃芪水提取物能顯著改善ANP抵抗而排鈉利尿[16]。

4. 改善糖脂代謝

陳蔚[17]等研究顯示，糖尿病倉鼠存在明顯脂代謝紊亂，心肌過氧化物酶體增殖物激活受體α（PPAR-α）、脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（FATP）和酰基輔酶A合成酶（ACS）的基因表達(dá)及蛋白含量較正常組明顯下降， 給予黃芪多糖治療后，血清甘油三酯明顯下降，PPAR-α、FATP、ACS基因表達(dá)及蛋白含量較糖尿病組明顯升高，與正常組相近。黃芪多糖改善糖尿病倉鼠心肌脂代謝紊亂，可能與其促進(jìn)心肌組織PPAR -α、FATP、ACS基因表達(dá)相關(guān)。高血糖可激活多元酶旁路致腎臟組織內(nèi)山梨醇堆積，組織細(xì)胞呈高滲狀態(tài)，功能下降，黃芪多糖是黃芪的有效成分之一，能對(duì)抗腎上腺素引起的小鼠血糖升高，實(shí)驗(yàn)證明[18]，黃芪可提高cAMP的含量，促進(jìn)胰島素的分泌降低血糖。

綜上所述， 黃芪治療糖尿病腎病，西醫(yī)方面主要與糾正機(jī)體的糖脂代謝、改善血液循環(huán)、水鈉代謝等方面有關(guān)， 中醫(yī)主要與補(bǔ)氣固脫、利水消腫有關(guān)。無論從西醫(yī)病因病機(jī)研究還是中醫(yī)辯證研究中，臨床均證明其有效，取得較好的療效，并顯示出其優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)藥不但能控制病情發(fā)展，且能改善近期癥狀，彌補(bǔ)西藥不足，糖尿病腎病的病因是多元性的，其病機(jī)亦是一個(gè)動(dòng)態(tài)的演變過程，應(yīng)當(dāng)遵從中醫(yī)辨證的原則，單靠黃芪單味藥的作用還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，尚需辯證施治，靈活加減，臨床上辨證類型相符合才可使用。今后還應(yīng)大力提倡中西醫(yī)結(jié)合，中西醫(yī)結(jié)合不僅是中醫(yī)治療疊加西醫(yī)治療這么簡單的結(jié)合，應(yīng)該上升到理論的結(jié)合，當(dāng)然這還需要幾代人不懈的努力，本文就黃芪而言，無論從中醫(yī)理論還是西醫(yī)研究，均證實(shí)了其有效性，以后需用廣泛利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)的科技手段使其更加完善。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉儀紅，田浩明.黃芪治療糖尿病腎病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2007，7（10）：715- 727.

[2]呂仁和，時(shí)振聲.糖尿病腎病的中醫(yī)診治[J].北京中醫(yī)雜志，1989，（2）：8—10.

[3]于文平，秦艾琳.糖尿病腎病病因病機(jī)探討[J].吉林中醫(yī)藥，1999，（5）：4—5.

[4]倪青，龐圍明.糖尿病腎病的中醫(yī)藥研究思路與方法[J].中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1998，13（4）：60-62.

[5]宋述菊，牟宗秀.糖尿病腎病病因病機(jī)及辨治探討[J].山東中醫(yī)雜志，1999，18（4）：147—148.

[6]吉學(xué)群，薛莉，于頌華等.補(bǔ)腎活血針刺法在糖尿病腎病中的應(yīng)用[J].針灸臨床雜志，2005，21（1）：43—44.

[7]張水生，趙賢俊.糖尿病腎病的中醫(yī)病名及病因病機(jī)探析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2006，33（12）：1574—1575.

[8]張巖.糖尿病腎病的中醫(yī)病因病機(jī)淺析[J].光明中醫(yī)，2010，25 13）：406—407.

[9]劉國慶.一氧化氮與糖尿病慢性并發(fā)癥的研究進(jìn)展 [J].國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)， 1999，19（6）：257-258.

[10]祁忠華，林善琰，黃宇峰.黃苠改善糖尿病早期腎血流動(dòng)力學(xué)異常的研究 [J].中國糖尿病雜志，1999，7（3）：147～149.

[11]王光浩，張敬芳，楊雪琴.黃芪注射液治療糖尿病腎病的實(shí)驗(yàn)研究[J].微循環(huán)學(xué)雜志，2007，17（1）：20—21.

[12] 馮烈，馮毅，盧筱華. 洛沙坦和黃芪治療糖尿病性腎病的相關(guān)機(jī)制研究 [J].中國病理生理雜志，2004 ，20（4）：655—659.

[13] 楊敏，張麗芬，趙進(jìn)喜，等.黃芪衛(wèi)矛合劑對(duì)糖尿病腎病大鼠腎組NO和E T含量影響[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2006，20（6）：600—601.

[14] 竇連軍，馮林美， 徐秀云.黃芪對(duì)早期糖尿病腎病患者尿內(nèi)皮素的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，20（3）：215.

[15] 李佑生，黎帥，王文健，等.高糖對(duì)小鼠足細(xì)胞黏附功能的影響及黃芪多糖的干預(yù)作用[J] .中國中醫(yī)急癥， 2011 ，20（9） ：1430—1432.

[16] 桂定坤.黃芪水提物促腎臟水鈉排泄及腎臟保護(hù)作用的細(xì)胞分子機(jī)制研究[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2007.

[17] 陳蔚，陳雯潔，夏燕萍，等.黃芪多糖對(duì)糖尿病倉鼠脂代謝紊亂及心肌PPAR-α表達(dá)的影響[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2010， 37（2）：194- 197，215.

[18]張銀綈，沈建平，宋健，等，黃芪皂甙甲對(duì)血漿cAMP與再生DNA合成的影響[J].藥學(xué)學(xué)報(bào)，1984，19（8）：619.