R—CHOP方案聯(lián)合DC—CIK治療晚期彌漫大B細胞淋巴瘤的臨床療效觀察

唐娜萍 劉伯軒 廖東承 楊娜

摘要：目的：研究R-CHOP聯(lián)合DC-CIK方案相對單獨R-CHOP方案治療晚期彌漫大B細胞淋巴瘤的臨床療效與不良反應(yīng)。方法：70例CD20陽性的晚期彌漫大B細胞淋巴瘤患者，隨機分為 RCHOP聯(lián)合DC-CIK組（35例）和RCHOP對照組（35例），分別采用R-CHOP聯(lián)合D-CIK治療和單獨R-CHOP方案治療。觀察療效，不良反應(yīng)及生存情況。結(jié)果：RCHOP聯(lián)合DC-CIK組完全緩解率（CR）為67.1%，總有效率為78.9%；RCHOP組分別為51.9%、75.3%，兩組CR率有顯著性差異（ P<0.05），RCHOP聯(lián)合DC-CIK方案的近期療效優(yōu)于單用RCHOP 方案。兩組患者3年OS有顯著性差異 （ P<0.05）。兩組患者不良反應(yīng)主要為化療的輕中度骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率相近（P>0.05），均可耐受。未出現(xiàn)DC-CIK治療相關(guān)嚴重不良反應(yīng)。結(jié)論：R-CHOP聯(lián)合DC-CIK方案治療晚期彌漫大B細胞淋巴瘤療效顯著，不良反應(yīng)耐受良好，對有一定經(jīng)濟基礎(chǔ)的患者應(yīng)在臨床上作為推薦方案。

關(guān)鍵詞：晚期彌漫大B細胞淋巴瘤；R-CHOP；DC-CIK

彌漫B細胞淋巴瘤（Diffuse Large B-cell Lymphoma， DLBCL）是一種來源于異質(zhì)性B細胞的中-高度惡性淋巴瘤，是非霍奇金淋巴瘤（NHL）的一種常見類型。其發(fā)病原因尚不清楚，可能與EB病毒（EBV）、人類皰疹病毒8（HHV-8）、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染或某種未知因子或物質(zhì)有關(guān)；HIV、HHV感染的患者預后特別差，免疫缺陷是肯定的危險因素[1]。

治療彌漫B細胞淋巴瘤的標準方案是CHOP化療方案，也是治療彌漫B細胞淋巴瘤的首選方案，5年總生存率約為40%～50%。隨著美羅華（利妥昔單抗，Rituximab）的應(yīng)用，無論是單用或聯(lián)合化療均提高了非霍奇金淋巴瘤的治療效果[2]。

免疫治療作為新興腫瘤治療的重要手段之一，其獨特優(yōu)勢常規(guī)手術(shù)或者放化療常常并不具備，在腫瘤的治療臨床實踐中得到越來越廣泛的應(yīng)用。細胞因子誘導的殺傷細胞（Cytokine induced killer，CIK）技術(shù)是其中較為成熟的治療手段，而其進一步發(fā)展的DC-CIK技術(shù)是指與樹突細胞（Dendritic cell，DC）共培養(yǎng)的CIK細胞[3]。細胞過繼免疫治療是腫瘤綜合治療的重要組成部分，樹突狀細胞（dendritic cell， DC）是目前發(fā)現(xiàn)的功能最強的抗原遞呈細胞可有效激發(fā) T 細胞應(yīng)答， 尤其是初始T細胞活化，是機體特異性免疫應(yīng)答的始動者，可引發(fā)一系列的免疫應(yīng)答。細胞因子誘導的殺傷細胞（cytokine induced killer cells， CIK）是由斯坦福大學Schmidt Wolf首次發(fā)現(xiàn)，具有增殖快、殺瘤活性高、殺瘤譜廣、且?guī)缀鯚o毒副作用等優(yōu)點在臨床得到廣泛應(yīng)用[4-5]。將DC與CIK細胞混合培養(yǎng)后制成DC-CIK細胞可有效提高CIK的殺傷活力。

目前國內(nèi)外使用利妥昔單抗聯(lián)合常規(guī)化療治療晚期彌漫大B細胞淋巴瘤的臨床研究已有大量報道，且已經(jīng)形成標準，但利妥昔單抗聯(lián)合常規(guī)化療，聯(lián)合DC-CIK治療彌漫大B細胞淋巴瘤的臨床療效的相關(guān)資料還很少。

因此本文比較R-CHOP方案及R-CHOP聯(lián)合DC-CIK方案治療晚期彌漫大B細胞淋巴瘤療效及不良反應(yīng)，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2010年3月～2014年5月四年醫(yī)院收治的DLBCL病例，按照以下標準選取入組：患者均經(jīng)淋巴結(jié)活檢病理確診為彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL），免疫標志CD20 陽性。為初治患者，且有可可測量和可評估的淋巴瘤病灶來評價療效。入組資料均排除了中樞侵犯，嚴重的心、肝、腎功能損害，不能耐受化療，對生物制品有過敏史及過敏體質(zhì)者、孕婦及哺乳期婦女，HIV陽性或未經(jīng)處理的活動期HBV感染患者。Ann Arbor分期為III期或IV期。體力狀況：美國東部腫瘤協(xié)作組 （Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分≤2分，全部患者血常規(guī)、肝腎功能無異常（轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素未超過正常值上限2倍；尿素氮或血清肌酐未超過正常值上限1. 5 倍），心電圖檢查結(jié)果正常，預計生存期>6 個月。

共入選70例病例，其中男性48例，女性22例，年齡25～79歲。將70例患者隨機分為2組，分別接受R-CHOP及R-CHOP聯(lián)合DC-CIK方案治療，兩組一般資料差別無統(tǒng)計學意義。

表1：70例患者分組及一般情況

1.2治療方法

R-CHOP治療方案為：第1天利妥昔單抗（美羅華）375mg/m2，靜脈滴注。使用前以異丙嗪及地塞米松預防過敏反應(yīng)。第2天開始CHOP方案化療：環(huán)磷酰胺（CTX）750mg/m2，加入0.9%生理鹽水250ml中靜滴。吡柔比星（THP）60mg/m2，加入5%葡萄糖液100ml中緩慢靜滴。長春新堿（VCR）2mg，加入生理鹽水20ml靜脈注射。強的松100mg/d第2～6天口服。每21天為一個周期，共用8個周期?；熐俺Ｒ?guī)用5- HT3 受體拮抗劑止吐， 治療后如果患者出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制或中性粒細胞減少引起的發(fā)熱，立即給予粒細胞集落刺激因子（C- CSG） 支持治療。

R-CHOP聯(lián)合DC-CIK治療方案：患者經(jīng)R-CHOP方案治療結(jié)束1個月后，簽署知情同意書，給予白介素-100萬U，加入生理鹽水500ml靜脈滴注，連用1周，采集晨起空腹外周靜脈血60ml，分離單個核細胞（peripheral blood mononuclear cells，PBMC），用無血清培養(yǎng)基培養(yǎng)調(diào)整細胞濃度，在每毫升細胞懸液中加入白介素-2 1000萬U，置于透氣性培養(yǎng)袋溫度為37℃，5% CO2濃度懸浮培養(yǎng)，第2天加rhIL-2 1000U/ml，anti-CD3 McAb 50ng/ml，分別于培養(yǎng)后的第4、7、10、13天進行細胞表型分析。需符合如下標準：CD3+細胞比例>80%，CD8+細胞比例>60%，CD3+CD56+細胞比例≥20%。用苔盼蘭染色法檢測細胞活力并計數(shù)，培養(yǎng)第14、16天分2次回輸給患者。

1.3 評價標準

客觀療效按 WHO標準評價分為：完全緩解（CR）、部分緩解（ PR）、無變化（ SD）和進展（ PD）。不良反應(yīng)評價按照 WHO 抗癌藥急性及亞急性毒性反應(yīng)評價標準進行。

1.4 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計分析，率的比較采用卡方檢驗完成。

2 結(jié)果

2.1 療效

所有病例隨訪至 2014年12月，隨訪時間 7～58個月， 中位隨訪時間 26.5 個月；70例中死亡 13 例，腫瘤進展 11 例。

RCHOP-DCIK組完全緩解率（CR）為67.1%，總有效率為78.9%；RCHOP組分別為51.9%、75.3%，兩組CR率有顯著性差異（ P<0.05），RCHOP-DCIK方案的近期療效優(yōu)于單用 CHOP 方案。RCHOP-DCIK 組1年總生存率（OS）為88.7%，2 年OS為81.5% ，3 年 OS 為 77.3% ；RCHOP 組分別為 89.1%、69.5%、57.8%；兩組患者3年OS有顯著性差異 （ P<0.05） ，RCHOP-DCIK 方案對患者生存較有益。RCHOP-DCIK組中患者無瘤生存期最長為57 個月。

2.2 不良反應(yīng)

兩組不良反應(yīng)主要為輕中度骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)，無統(tǒng)計學差異（ P>0.05） （見表2）。兩組中均出現(xiàn)了美羅華輸注相關(guān)不良反應(yīng)，包括高熱高熱（ 40℃）、寒戰(zhàn)、心悸、呼吸困難、血壓下降，立刻停用美羅華，吸氧及抗過敏治療后好轉(zhuǎn)。RCHOP-DCIK組未見D-CIK輸注相關(guān)的明顯不良反應(yīng)，僅有2例輕微發(fā)熱，1例出現(xiàn)下肢皮疹。

表2：兩組患者治療后主要不良反應(yīng)

2.3 討論

R-CHOP方案治療初治的彌漫淋巴瘤，可以明顯提高療效，顯著改善無瘤生存和總生存時間。國內(nèi)雙躍榮[6]等的研究表明，R-CHOP方案相比CHOP方案治療CD20陽性的侵襲性B細胞淋巴瘤療效顯著，患者耐受良好，推薦作為治療侵襲性B細胞淋巴瘤的首選方案。

但在R-CHOP方案聯(lián)合DC-CIK治療晚期彌漫大B細胞淋巴瘤方面，國內(nèi)有個別病例報道[2]，但少有大樣本的分析。

本研究中，RCHOP聯(lián)合DC-CIK組及RCHOP組CR率有顯著性差異（ P<0.05），兩組患者3年OS有顯著性差異 （ P<0.05） ，RCHOP聯(lián)合DC-CIK 方案對患者生存較有益。RCHOP-DCIK組中患者無瘤生存期最長為57 個月。

由于隨訪時間短， 長期（5年）生存率還有待繼續(xù)隨訪后總結(jié)。

美羅華的主要不良反應(yīng)是與輸注相關(guān)的綜合癥，多發(fā)生在第一次靜脈滴注時[4]， 臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、皮疹、面色潮紅等，大多為輕到中度， 患者可以耐受。

DC是目前所知功能最強的抗原遞呈細胞，其最大特點是能夠顯著刺激初始T細胞（naive T cells）增殖，因此DC機體適應(yīng)性T細胞免疫應(yīng)答的是始動者，在適應(yīng)性T細胞免疫應(yīng)答的誘導中具有獨特的地位。DC細胞可分為未成熟DC和成熟DC，未成熟DC輔助刺激分子和黏附分子表達水平低，免疫激活能力較弱。而未成熟DC在攝取抗原或受到某些刺激后可分化為成熟DC，其MHC分子、共刺激分子、黏附分子的表達顯著提高，免疫激活能力顯著提高[7]。CIK細胞是以CD3+CD56+ T細胞為主的異質(zhì)細胞群，可通過其表面殺傷抑制受體系統(tǒng)或黏附分子對靶細胞識別，DC與CIK細胞共培養(yǎng)后，兩者互相作用，促進彼此的成熟[8]。CIK細胞屬于異質(zhì)細胞群，隨培養(yǎng)時間延長，其中CD3+CD56+細胞的含量逐漸升高，經(jīng)DC作用后的CIK細胞中CD3+CD56+細胞和CD3+CD8+細胞的含量可進一步升高，說明大量成熟的DC進一步促進了CIK細胞的成熟，從而提高了CIK細胞殺傷活性[9]。

CIK治療由于采取的是自體細胞培養(yǎng)重新回輸，不良反應(yīng)極少，幾乎無任何副作用，RCHOP聯(lián)合DC-CIK組不良反應(yīng)多為RCHOP治療期間的化療及美羅華輸注反應(yīng)。兩組化療的不良反應(yīng)無統(tǒng)計學差異（P>0.05），無治療相關(guān)死亡。

綜上所述， R-CHOP聯(lián)合D-CIK方案治療晚期彌漫大B細胞淋巴瘤療效顯著，患者耐受良好，對有一定經(jīng)濟基礎(chǔ)的患者應(yīng)在臨床上作為推薦方案。

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