腹腔鏡下膀胱根治性切除—原位回腸膀胱術(shù)與開放手術(shù)療效比較

李海寬　師曉峰　郝衛(wèi)東

[摘 要] 目的：比較腹腔鏡下膀胱根治性切除-原位回腸膀胱術(shù)與開放手術(shù)臨床效果。方法：選取2008年6月至2013年9月收治65例膀胱癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為腹腔鏡手術(shù)組35例和開放性手術(shù)組30例。比較兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)以及術(shù)后12個(gè)月新膀胱功能情況等。結(jié)果：與開放性手術(shù)組相比，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，手術(shù)時(shí)間明顯延長，術(shù)中出血量明顯降低，腸道功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后12個(gè)月膀胱容量、膀胱內(nèi)壓、最大尿流率以及日、夜尿控率等指標(biāo)兩組差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。討論：腹腔鏡下膀胱根治性切除—原位回腸膀胱術(shù)具有創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，且恢復(fù)較快等優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 膀胱根治性切除；原位回腸膀胱術(shù)；開放性手術(shù)

中圖分類號：R694 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： B 文章編號：2095-5200（2015）05-066-03

[Abstract] Objective： To compared the clinical effects of laparoscopic and open surgery for radical cystectomy with orthotopic heal neobladder. Methods： From June 2008 to September 2013， 65 bladder cancer patients were selected. The patients were divided into laparoscopic surgery group （n=35） and open surgery group （n=30） by random number table. The related indicators during perioperative and functional situations of new bladder after surgery of the patients in two groups were compared. Results： Compared with open surgery group， the patients in laparoscopic surgery group operative time was prolonged significantly， blood loss was decreased significantly， bowel function recovery time and hospital stay was reduced significantly， differences were statistical significance （P<0.05）. After surgery there was no statistical significance between the two groups of bladder capacity， intravesical pressure， maximum flow rate， date and nocturia control rate. Conclusions： Laparoscopic for radical cystectomy with orthotopic heal neobladder has advantages of small trauma， less blood loss， fewer complications， and faster recovery.

[Key words] radical cystectomy； orthotopic heal neobladder； open surgery

對于膀胱癌患者，根治性膀胱全切術(shù)作為首選治療方案，術(shù)后需要對尿道進(jìn)行改道[1-2]。目前，對于腹腔鏡與開放膀胱根治性切除—原位回腸膀胱術(shù)臨床效果相關(guān)學(xué)者意見并不一致[3]。因此，本研究選取2008年6月至2013年9月期間收治膀胱癌患者，比較采用腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)和開放性根治性膀胱切除術(shù)近期療效，旨在為膀胱癌患者臨床治療方案選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年6月至2013年9月收治65例膀胱癌患者，其中男性患者37例，女性患者28例，年齡45～76歲，平均年齡（52.87±9.93）歲。首診患者29例，復(fù)發(fā)患者36例；27例患者有經(jīng)尿道手術(shù)并行膀胱灌注病史；單發(fā)腫瘤患者23例，多發(fā)腫瘤42例；腫瘤位置：膀胱底區(qū)17例，側(cè)壁31例，前壁9例，頂部8例；術(shù)后病理活檢：尿路上皮癌58例，鱗狀細(xì)胞癌7例；TNM分期：T2aN0M0 19例，T2bN0M0 38例，T3N0M0 8例。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為腹腔鏡手術(shù)組35例和開放性手術(shù)組30例，兩組患者年齡、性別比例、臨床表現(xiàn)以及病理分理等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡手術(shù)組患者氣管插管麻醉，取仰臥位，選用5孔法取操作通道。于患者臍下作約1～1.5.cm半環(huán)形切口，以氣腹針經(jīng)切口正中穿刺至腹腔，充入CO2形成氣腹，置入10mm穿刺套管，并放入腹腔鏡，對雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)行清掃術(shù)，將雙側(cè)輸尿管、輸精管、精囊、前列腺后壁以及膀胱前壁游離出來，再將膀胱及前列腺側(cè)血管蒂和尿道離斷并切除膀胱前列腺。于下腹正中臍和恥骨聯(lián)合中點(diǎn)行4～5cm切口，將下段輸尿管和遠(yuǎn)端回腸從切口拉出，在距回盲腸交界15cm處，近端切取約40cm回腸，縱行剖開后，W形狀折疊成新膀胱，將輸尿管插入新膀胱形成貯尿囊，并行雙側(cè)輸尿管與貯尿囊吻合后放回盆腔。對下腹壁切口進(jìn)行縫合，再次氣腹，腹腔鏡下連續(xù)吻合新膀胱與尿道，置入導(dǎo)尿管，放置盆腔引流管，退鏡完成手術(shù)。

開放性手術(shù)組患者氣管插管麻醉，取仰臥位，于下腹正中作15～20cm切口，經(jīng)腹或腹膜外行膀胱、前列腺切除，以及盆腔淋巴結(jié)清掃。腹腔內(nèi)距回盲腸約15cm處，切取帶系膜血管弓約40～50cm回腸，沿腸系膜對側(cè)緣縱行剖開，M形狀折疊成儲尿囊，將輸尿管末端插入儲尿囊作吻合再植，經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管，通過吻合口將儲尿囊置入于腹膜外，氣囊充氣以固定，放置盆腔引流管，關(guān)閉腹腔。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

兩組患者術(shù)后均進(jìn)行為期12個(gè)月隨訪。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥、圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)以及術(shù)后12個(gè)月新膀胱功能情況等。術(shù)后并發(fā)癥包括各種手術(shù)損傷、尿瘺、各種感染及腸粘連梗阻等；圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間等；術(shù)后12個(gè)月新膀胱功能包括膀胱容量、膀胱內(nèi)壓、最大尿流率，尿控率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均順利完成，且無圍術(shù)期死亡及術(shù)中無損傷發(fā)生，腹腔鏡手術(shù)患者無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后發(fā)生尿路感染3例，腸梗阻2例，肺部感染1例，新膀胱瘺1例，腸梗阻1例，發(fā)生率為22.86%；且均可通過保守治療而痊愈。開放性手術(shù)組患者術(shù)后尿路感染3例，肺部感染1例，腸梗阻2例，切口感染1例，腹瀉1例，上消化道出血1例，應(yīng)激性潰瘍1例，下肢深靜脈血栓1例，發(fā)生率為36.67%。與開放性手術(shù)組患者相比，腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

與開放性手術(shù)組患者相比，腹腔鏡手術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間明顯延長，術(shù)中出血量明顯降低，腸道功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果見表1。

與開放性手術(shù)組患者相比，腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后12個(gè)月膀胱容量、膀胱內(nèi)壓、最大尿流率以及日、夜尿控率等相當(dāng)，兩組差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果見表2。

3 討論

膀胱根治性切除—原位回腸膀胱術(shù)以其術(shù)后患者預(yù)后良好，生活質(zhì)量較高等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為尿流改道首選術(shù)式[4]。對于傳統(tǒng)開放性膀胱切除術(shù)而言，由于膀胱和前列腺血供較為豐富，而手術(shù)切除范圍較為廣泛，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中失血量較多，極易造成手術(shù)視野模糊而影響操作，甚至導(dǎo)致誤傷括約肌或神經(jīng)血管束[5]。

本研究結(jié)果表明，與開放性手術(shù)組患者相比，腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯降低，手術(shù)時(shí)間明顯延長，術(shù)中出血量明顯降低，腸道功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯降低，與國內(nèi)外多篇文獻(xiàn)報(bào)道一致[5-10]，這可能由于腹腔鏡對操作人員熟練程度要求較高，對于初期開展腹腔鏡技術(shù)人員而言，其手術(shù)時(shí)間會長于開放性手術(shù)。腹腔鏡能夠?qū)⑿g(shù)野進(jìn)行放大，使得術(shù)中能夠清晰辨認(rèn)血管、靜脈以及周邊臟器等、腹腔鏡手術(shù)切口相對較小，從而降低了滲血作用。由于腹腔鏡手術(shù)切口小，患者創(chuàng)傷少以及對其它腸內(nèi)臟器影響較小等優(yōu)勢，加快了腸道功能恢復(fù)。患者康復(fù)快，縮短了住院時(shí)間。

術(shù)后兩組患者12個(gè)月膀胱容量、膀胱內(nèi)壓、最大尿流率以及日、夜尿控率等結(jié)果相當(dāng)，說明腹腔鏡手術(shù)療效與開放手術(shù)相當(dāng)。但腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)技術(shù)難度大、手術(shù)費(fèi)用高[11-12]，可根據(jù)患者情況應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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