高血壓腦出血外科治療的回顧

辛振果 譚麗娜

高血壓是腦出血最常見的原因，高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動脈病變，以合并小動脈硬化最常見。各種因素使血壓驟升引起動脈破裂出血稱為高血壓性腦出血。絕大多數(shù)高血壓性腦出血發(fā)生在基底節(jié)殼核及內(nèi)囊區(qū)，約占腦出血的70%，腦葉、腦干及小腦齒狀核區(qū)約占30%。殼核出血常侵入內(nèi)囊和破入腦室，血液充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔；丘腦出血常破入第三腦室或側(cè)腦室，此外可損傷內(nèi)囊；腦橋或小腦出血則可直接破入到蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室。

一次性出血通常在半小時內(nèi)停止，致命性出血可直接導(dǎo)致死亡。近年來CT動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)：83%的腦出血在發(fā)病6h內(nèi)仍有血腫增大，17%在6～24h內(nèi)血腫增大，個別病人2天后仍有增大者。另指出：高血壓性腦出血發(fā)病后繼續(xù)出血的發(fā)生率為52%，24h內(nèi)61.54%。并發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血與血壓、年齡無關(guān)，而血腫不規(guī)則或出血量多易發(fā)生繼續(xù)出血。

1手術(shù)

1.1 手術(shù)時機(jī) 手術(shù)時機(jī)的選擇過去爭論較大。Bagley認(rèn)為，出血數(shù)日后血塊開始分解，與周圍組織粘連輕微，術(shù)后再出血機(jī)會也少，所以主張2周內(nèi)手術(shù)。Cook指出，24小時內(nèi)患者多呈休克狀，手術(shù)危險性大，48小時后由于顱內(nèi)壓增高、腦缺氧、肺部并發(fā)癥的出現(xiàn)對手術(shù)治療不利，因此認(rèn)為，24～48小時之間手術(shù)最為理想。70年代以后，主張早期或超早期（7小時以內(nèi)）手術(shù)者日益增多。Wagner等[8]的腦葉出血模型顯示，注入tpA后有利于抽吸，可明顯減輕血腫周圍水腫。Brott[9]研究顯示，在發(fā)病24小時內(nèi)，至少38% 的患者血腫增大33%以上，多數(shù)見于發(fā)病后3～4小時內(nèi)。因而認(rèn)為應(yīng)超早期行血腫抽吸治療。至于發(fā)展緩慢的血腫，病情穩(wěn)定的患者，自然可擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 開顱血腫清除時多需要全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷大，增加患者負(fù)擔(dān)，且心肺負(fù)擔(dān)較重。優(yōu)點是可以在直視下徹底清除血腫，達(dá)到立即減壓的目的，且止血滿意。如術(shù)前病情嚴(yán)重，腦水腫明顯，術(shù)畢時顱壓下降不明顯，還可順便做去骨瓣減壓、血腫腔內(nèi)留置引流管，以順利渡過術(shù)后反應(yīng)期。Presedov[10]回顧性研究231 例急性期開顱血腫清除術(shù)，其死亡率為42.5%，大多數(shù)隨機(jī)對照實驗顯示開顱清除顱內(nèi)血腫并不比內(nèi)科治療效果好，經(jīng)適用于腦疝早期和顱后窩血腫的病人。為此，人們都在尋找療效好，創(chuàng)傷小的新途徑。

血腫碎吸術(shù)由于創(chuàng)傷小，操作簡便，目前已日益受到矚目，并被廣泛采用。尤其是應(yīng)于基底節(jié)-丘腦、腦葉及小腦出血，血腫較大，ICP超過5.33kPa，且病人一般情況差，有重要臟器功能障礙，不能耐受手術(shù)者。應(yīng)爭取早期穿刺，最好在24小時以內(nèi)。穿刺可在CT導(dǎo)向下進(jìn)行，亦可根據(jù)CT片定位。針對血腫抽吸不完全的情況血腫溶解術(shù)又應(yīng)運而生，一些研究表明，CT、B超導(dǎo)引的立體定向血腫抽吸術(shù)，輔以尿激酶等血腫液化及溶解殘余血腫，平均血腫清除率從30%上升到90%，單純血腫抽吸再出血率平均為5%，而應(yīng)用血腫液化劑后，再出血率為4%[11]。Deinsberger等[12]在大鼠腦出血后30、120分鐘血腫腔內(nèi)注入rtPA，，研究微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)對腦血流的影響，6小時后放射自顯影法顯示rtPA治療的大鼠缺血腦體積較生理鹽水組明顯縮小，且與治療開始的時間無關(guān)，認(rèn)為局部應(yīng)用rtPA抽吸治療可減輕出血后繼發(fā)性腦缺血。

其方法：（1）根據(jù)CT定位，利用立體定向技術(shù)以血腫中心為靶點，確定穿刺點。穿刺點應(yīng)選在血腫距頭皮最近、無大血管或重要功能區(qū)處；（2）顱骨鉆孔：采用常規(guī)頭皮切口、乳突拉鉤牽開、用顱鉆鉆孔；或在頭皮行小切口后，用骨錐直接錐孔；（3）血腫穿刺成功后，按術(shù)前計劃行血腫直接吸除、血腫破碎吸除、血腫腔內(nèi)尿激酶溶解引流等。腦實質(zhì)出血量≤40ml，可一次吸除。出血量大，中線結(jié)構(gòu)移位嚴(yán)重應(yīng)分次吸除。兩次間隔時間已病情變化及復(fù)查CT所見而定，一般24小時左右。對血腫破入腦室者，可先吸除腦實質(zhì)內(nèi)出血，再根據(jù)出血量行一側(cè)或雙側(cè)腦室外引流，并可配合定期沖洗。術(shù)后處理 腦出血術(shù)后處理十分重要。主要有以下幾點：（1）控制顱內(nèi)壓增高，減輕因高顱壓造成的繼發(fā)性損害。任何程度的高顱內(nèi)壓（腦灌注壓）使之持續(xù)在6.5～8kPa間，在此壓力下腦組織能維持正常生理功能；（2）防治并發(fā)癥；（3）加強(qiáng)護(hù)理，保持水電解質(zhì)平衡，以及補(bǔ)充營養(yǎng)等。術(shù)后常見的并發(fā)癥是肺部感染、消化道出血等。當(dāng)患者度過穩(wěn)定期后，既可逐步進(jìn)行語言、肢體等神經(jīng)康復(fù)治療。保持血壓穩(wěn)定，防止過高造成再出血，過低導(dǎo)致腦血流不足。

2治療結(jié)果

CT應(yīng)用前，手術(shù)死亡率一般多在50%左右。目前，由于對血腫準(zhǔn)確的定位，采用早期或超早期手術(shù)，死亡率已經(jīng)明顯下降。關(guān)于術(shù)后功能恢復(fù)的報道過去也不多，通常多采用ADL（日常生活能力）分級法：一級：完全恢復(fù)日常生活；二級：部分恢復(fù)或可獨立生活；三級：需要人幫助，扶拐可走；四級：臥床，但保持意識；五級：植物生存狀態(tài)。經(jīng)統(tǒng)計：術(shù)后恢復(fù)情況大致如下：ADL一級15%；二級25%；三級30%；四級25%；五級5%。綜上所述，掌握高血壓腦出血外科治療的適應(yīng)癥、治療原則及方法，對降低死亡率及致殘率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)至關(guān)重要。手術(shù)方法的選擇要根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、出血量及出血部位等綜合考慮。

3.展望

腦出血的問題遠(yuǎn)未解決，傳統(tǒng)的內(nèi)科脫水療法對一些病人可能有效，但價值有限。理論上，早期手術(shù)，盡可能多清除血腫，盡可能少損害正常組織，挽救血腫周圍水腫帶的神經(jīng)細(xì)胞，術(shù)后出血等并發(fā)癥的治療方法是未來外科發(fā)展的方向，微創(chuàng)血腫清除術(shù)順應(yīng)了這種發(fā)展趨勢，或許通過推廣應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)和進(jìn)行協(xié)作研究能為規(guī)范腦出血的治療開拓新的局面。

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