兒童肱骨髁上Ⅲ型骨折的分型治療

俞樹國 鄒玉鑫

【摘 要】目的 探討兒童肱骨髁上Ⅲ型骨折的分型治療效果。方法 2013年4月至2015年4月，本院針對就診的所有12歲以下符合診斷標準的兒童肱骨髁上Ⅲ型骨折患兒，采用分型治療46例。隨訪者44例，失訪2例，3～15個月骨折均愈合，平均愈合時間為8～12周，無l例發(fā)生Volkman缺血攣縮。結果：優(yōu)38例，良4例，可2例，優(yōu)良率達95.5%。結論 分型治療Gartland Ⅲ兒童肱骨髁上骨折達到規(guī)范治療，減少肘內(nèi)翻畸形、骨化性肌炎、神經(jīng)損傷的幾率，療效滿意，值得推廣應用。

【關鍵詞】兒童肱骨髁上Ⅲ型骨折；分型治療；美容切口

引言

肱骨髁上骨折是肘部常見的嚴重損傷，多發(fā)年齡為5～12歲，約占兒童全身骨折的26.7%，占肘部損傷的72%，其中以伸直型多見，約占95%，伸直型又以尺偏形多見，是骨科常見病之一，臨床治療中兒童肱骨髁上骨折，特別是肱骨髁上III型骨折的治療仍沒有一個固定的、為大多數(shù)學者都能接受的治療模式，各種治療方法均有利有弊?；谝陨蟽和殴趋辽螴II型骨折治療存在的矛盾，治療沒有統(tǒng)一模式的問題，本治療組在臨床治療中根據(jù)癥狀、體征、影像學資料分為三小型（III.1、III.2、III.3型）。分型標準為：III.1型：骨折只有前、后側移位無尺橈側移位，且局部組織損傷較輕的；III.2型：骨折前后側、尺橈側均有移位，且局部組織損傷較重的；III.3型：骨折移位且伴有明顯神經(jīng)損傷。分別采用相應的治療方法，達到規(guī)范治療，減少肘內(nèi)翻畸形、骨化性肌炎、神經(jīng)損傷的幾率，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2014年4月至2015年4月我院收治小兒肱骨髁上Ⅲ 型骨折46例，其中III.1型12例，男7例，女5例；III.2型19例，男11例，女8例；III.3型5例，男4例，女1例，其中橈神經(jīng)損傷3例，正中神經(jīng)損傷1例，尺神經(jīng)損傷1例；年齡3～12歲，平均7.5歲。傷后就診時間1.5h～3d。

1.2 治療方法

III.1型骨折：行閉合復位，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術；入院時患者肘部腫脹明顯，即可用寬膠布粘貼于患肢前臂內(nèi)外側，懸吊患肢使患者上臂剛離開床面，3-5天后患肢腫脹減輕，血腫吸收，麻醉成功后，在C形臂X線機輔助下閉合復位，復位滿意后從外髁鉆入1～2枚1.5mm的克氏針，進針方向與肱骨縱軸呈45°～60°斜向對側骨皮質，并鉆出對側皮質2mm，檢查關節(jié)功能良好，無肘內(nèi)翻、外翻畸形，剪除多余克氏針，針尾折彎后置于皮下，無菌敷料包扎，屈肘70°～80°，前臂旋前位石膏托外固定。

III.2型骨折：局部腫脹明顯，并有明顯畸形，入院后72小時內(nèi)在臂叢或全麻下手術，上止血帶，以內(nèi)上髁為中心，取肘內(nèi)側美容切口，經(jīng)內(nèi)上髁及內(nèi)側肌間隔顯露骨折，直視下可見尺神經(jīng)，保護尺神經(jīng)，將骨折間隙內(nèi)嵌塞物清除，充分顯露冠狀臥內(nèi)側骨折線，拇食指分別從骨折前后側伸入骨折處復位，直視下從內(nèi)髁處斜形30°～45°方向鉆入一枚1.5mm克氏針，穿出骨折近端皮質2mm，從外髁處經(jīng)皮鉆入另一枚克氏針，進入骨折的拇食指調整進針點及方向，使外髁處克氏針同樣呈30°～45°方向斜形鉆出對側皮質2mm，檢查固定牢固后沖洗傷口縫合皮膚。

III.3型骨折：必須手術探查神經(jīng)，根據(jù)臨床癥狀分別取肘前外側切口探查繞神經(jīng)，肘前正中切口探查正中神經(jīng)，肘內(nèi)側切口探查尺神經(jīng)，5例患者神經(jīng)探查均為挫傷，表現(xiàn)為出血、水腫，一例橈神經(jīng)緊緊纏在尖銳的骨折近端并嵌入骨折內(nèi)，受損段神經(jīng)局部變細、出血、光澤度差、外膜部分撕裂（見圖1）。神經(jīng)處理完畢后，將骨折復位，交叉克氏針內(nèi)固定術。骨折石膏托固定3～4周，拆除石膏后進行肘關節(jié)屈伸，前臂旋轉等功能鍛煉。

（圖1）

1.3 療效判定標準

參照Flyrm標準。優(yōu)：肘屈伸不受影響；良：肘屈伸受限10°以內(nèi)，肘內(nèi)翻5°以內(nèi)，關節(jié)功能基本不受影響；可：肘屈伸受限10～30°，肘內(nèi)翻6～15°，關節(jié)功能有一定影響；差：肘屈伸受限30°以上，肘內(nèi)翻15°以上，關節(jié)有嚴重影響。神經(jīng)功能恢復以運動功能恢復為主要指標，感覺恢復為參考指標。橈神經(jīng)恢復為伸拇伸腕，正中神經(jīng)損傷恢復為對掌，尺神經(jīng)損傷恢復為分并指功能。

2 結果

失訪2例，3～15個月隨訪者44例，骨折均愈合，平均愈合時間為8～12周，無l例發(fā)生Volkman缺血攣縮。5例神經(jīng)損傷患者3個月內(nèi)全部恢復功能，結果：優(yōu)38例，良4例，可2例，優(yōu)良率達95.5%。

3 討論

肱骨髁上Gartland Ⅲ 型骨折是兒童肘部常見嚴重損傷，早期處理不當易發(fā)生缺血性攣縮，反復復位加大骨化性肌炎的發(fā)生率，晚期可出現(xiàn)肘內(nèi)翻等畸形。對兒童肱骨髁上Ⅲ 型骨折根據(jù)癥狀、體征、影像學資料嚴格分型，合理選擇治療方法，可達到規(guī)范治療的目的。III.1型骨折只有前、后側移位無尺橈側移位，且局部組織損傷較輕的，在C形臂X線機透視下一般可復位成功，但由于肱骨髁上的解剖結構為前后扁薄而內(nèi)外寬，且有斜行移位，斷端不穩(wěn)定，因此必須克氏針內(nèi)固定，避免單純石膏或夾板外固定后因肘部腫脹減輕，骨折會發(fā)生再次移位，懸吊胸前，會使骨折遠端水平旋轉，導致肘內(nèi)翻移位，反復多次復位，不僅增加了醫(yī)務人員的放射性攝入和患者痛苦，而且易提高神經(jīng)血管、軟組織的損傷和骨化性肌炎的發(fā)生率。III.2型骨折，因骨折嚴重移位尤其是旋轉移位，手法復位多不滿意，傷后肘部嚴重腫脹，移位明顯，反復復位引起血管、神經(jīng)損害的潛在并發(fā)癥發(fā)生率高且后果嚴重，因此手術切開復位內(nèi)固定是良好的選擇。手術切開引流出骨折斷淤血，使骨折達解剖復位，術后有效控制肘部腫脹，減少張力性水泡的發(fā)生。手術選用內(nèi)外側切開，不切斷肱三頭肌，可充分清除斷端淤血，術后粘連及骨化性肌炎機率降低。手術常規(guī)選用肘內(nèi)側切口，較為隱蔽，為美容切口，別人不易發(fā)現(xiàn)。手術固定的克氏針一般采用直徑1.5～2.0 mm的克氏針，強調切口內(nèi)行骨折復位，直視下穿針，術者拇食指在切口內(nèi)維持復位，并保護軟組織，指導穿針一次性成功，避免在穿針過程中對骨骺損傷，且能保證骨折解剖復位，減少術后肘內(nèi)翻的發(fā)生。III.3型骨折，根據(jù)癥狀、體征判斷損傷的神經(jīng)，術中首先探查處理受損的神經(jīng)，再將骨折復位，交叉克氏針內(nèi)固定，絕不能盲目復位向上例患者繞神經(jīng)卡壓于骨折斷端，盲目復位神經(jīng)必會被尖銳的骨折段離斷或者卡壓在骨折內(nèi)造成不可逆的變性、萎縮。肱骨踝上骨折后肘關節(jié)功能的恢復取決于骨折復位及術后正確的功能鍛煉。交叉克氏針固定較為牢固可靠，便于早期功能鍛煉。正確的功能鍛煉可減少肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生。其方法為：術后固定期間進行手指抓握鍛煉，以防止肌肉萎縮及粘連。去除固定后主要鍛煉肘關節(jié)屈伸活動，將上臂置于桌面上，家長幫助固定上臂，前臂旋后位，患兒健手握住患側手腕部做主、被動伸屈肘關節(jié)活動，切忌鍛煉時給前臂施加一個向尺側的外力，這樣將使骨折線尺側承受壓應力的剌激，而橈側承受張應力的剌激，致使肱骨遠端的攜帶角愈來愈小，發(fā)生肘內(nèi)翻畸形。

4 結語

總之，采用分型治療兒童肱骨髁上Ⅲ型骨折，很好的指導臨床合理選擇治療方法，重點解決復位不良，固定不牢固，及盲目復位加重損傷等難題；采用肘內(nèi)側美容切口，較傳統(tǒng)肘外側、后側切口隱蔽；早期功能鍛煉，降低關節(jié)僵硬、骨化性肌炎、肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生率低；費用低，工具簡單，特別適合市、縣級醫(yī)院推廣使用。

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