老年人上消化道出血的病因、診斷及防治

高月亮

【摘 要】本文主要分析了老年人上消化道出血的病因及診斷，并總結了有效的防治措施。

【關鍵詞】老年人；上消化道出血；病因；診斷；防治

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage，ugih）是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胃空腸吻合術后的空腸上段以及膽、胰等病變引起的出血，是消化內(nèi)科的急癥。老年人由于其血管彈性差，不易止血，且多數(shù)患者合并有心、腦、腎等重要臟器病變，故病死率較高，國外報道為26%，國內(nèi)報道為13.5%～18.7%，其死亡率隨著年齡的上升而增加，老年患者必須引起足夠的重視。由于老年患者的自身特點，老年人上消化道出血的原因、臨床表現(xiàn)及預后與青年患者有所不同。如何進行正確的診斷及治療，應當引起重視。

1老年人上消化道出血的病因

在老年人上消化道出血的病因中，仍以消化性潰瘍占首位，特別是胃潰瘍多見。其原因與老年人長期吸煙飲酒，服用非甾體類藥物，負性心理因素影響，飲食不當有關。主要機理為：（1）對胃黏膜的直接刺激和損傷作用；（2）抑制內(nèi)源性前列腺素的合成；（3）降低胃、十二指腸黏膜血流量；（4）削弱胃黏膜屏障功能；（5）在多個環(huán)節(jié)上協(xié)同幽門螺桿菌的損失作用。老年人胃潰瘍增多的主要原因還可能與老年人胃黏膜呈退行性變，血供不足致營養(yǎng)不良、分泌功能低下，使胃黏膜上皮細胞修復功能受損，胃黏膜屏障功能減退；胃黏膜的營養(yǎng)因子如胃泌素表皮生長因子等的減少、胃腔內(nèi)H+濃度明顯增高會使其發(fā)彌散增多，胃黏膜屏障功能受損致使其防御功能減退有關。同時老年人動脈硬化、血管彈性降低等引起胃黏膜血流量減少，影響?zhàn)つさ脑偕迯鸵嗍瞧湓蛑弧＠夏耆艘虼鷥旈撝迪陆?，凡遇到病變嚴重，如心、腦、腎功能不全時，機體易處于應激狀態(tài)而引起急性胃潰瘍損害，導致上消化道出血。老年人由于器官功能的特殊性，機體遭到嚴重打擊，如手術、腦出血、心肌梗死等情況下，易發(fā)生應激性潰瘍，其原因是由于胃、十二指腸局部黏膜損害因素和保護因素之間失去平衡所致。而老年人上消化道出血發(fā)生則很難控制，故目前主張對于應激狀態(tài)下的患者也常規(guī)應用質(zhì)子泵抑制劑或奧曲肽，以作預防。另外，老年人上消化道出血時，典型上腹痛癥狀不明顯[1]，部分出現(xiàn)背部以及劍突上疼痛不適感，誤認為心肌梗死。上消化道出血作為臨床常見重癥之一，臨床發(fā)生率較高。筆者所在地區(qū)為煤礦企業(yè)，退休人員居多，且大多伴有多種疾病，如老年性肺氣腫、高血壓、糖尿病等，導致老年人出現(xiàn)上消化道出血后病情變化迅速，病死率高[2]。

2老年人上消化道出血的診斷依據(jù)

（1）嘔血、便血，或從鼻胃管里吸出血性物，大便潛血試驗陽性并排除食物及其他因素；（2）急診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)活動性出血或病灶基底部有棕褐色血凝塊附著，血痂或黏膜上有出血斑；（3）對于原因不明，反復嘔血且出血量大，能耐受手術者，要盡早手術探查。

由于老年人隨著年齡增長，各器官功能逐漸減退，對疾病反應性低下，神經(jīng)反應遲鈍，前兆癥狀不典型，多表現(xiàn)為消化不良，煩躁不安，心率加快，血壓下降，嚴重者伴有意識障礙，應高度警惕有上消化道出血的發(fā)生。另外，長期間斷黑便者，更應盡早診治。

急診胃鏡檢查對上消化道出血的意義重大，不但可以確定有無活動性出血，還可對選擇處理方法有指導意義。急性胃黏膜病變診斷在急診胃鏡檢查前非常困難，因病變淺，能在短時間內(nèi)愈合，應用常規(guī)胃鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)這種病。急診胃鏡開展使急性胃黏膜病變診斷率顯著提高。此外，急診胃鏡檢查對選擇處理方法有指導意義[3]。當發(fā)現(xiàn)出血病灶為癌腫引起者，需轉(zhuǎn)外科治療，但對于急性胃黏膜病變多數(shù)在內(nèi)科治療，可直接在鏡下止血，如噴灑止血藥物凝血酶等，常能很快控制出血。

老年人上消化道出血病情急、變化快，嚴重者可危及生命，應采取積極有效的措施進行搶救。抗休克、迅速補充血容量應放在一切醫(yī)療措施的首位?；颊咭^對臥床休息，保持呼吸道通暢，必要時給予低流量吸氧；盡快建立有效的靜脈通道，快速補充血容量，控制出血和再出血，及時輸血輸液，以維持有效循環(huán)血量；靜脈應用質(zhì)子泵抑制劑，對于出血量大者，可使用垂體后葉素收縮內(nèi)臟血管，降低門脈及側(cè)支循環(huán)壓力，如果有禁忌癥可選用生長抑素類藥物如醋酸身曲呔注射液等。同時對于合并慢性疾病者給予相應治療，嚴密檢測患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化，以便隨時調(diào)整治療方案。老年人上消化道出血，特別是合并其他疾病或由其他原發(fā)病所致者，治療上應采取綜合治療措施，在病因診斷及治療的同時，緊急處理上消化道出血。據(jù)統(tǒng)計65歲以上的老年上消化道出血患者，急診手術死亡率比擇期手術高9倍，故對老年患者應盡量采用內(nèi)科保守治療，待病情穩(wěn)定后再酌情采用擇期手術。對經(jīng)內(nèi)科治療24小時以上出血仍未能停止，或連續(xù)輸血800毫升以上血壓仍不能恢復正常，或內(nèi)科止血后又反復大出血，或胃鏡下所見出血灶為小動脈噴血者，可考慮急診手術治療。

3老年人上消化道出血的防治

老年人是一個特殊的群體，患各種全身性疾病和重要器官疾病的機會較多，當身體處于應激狀態(tài)時，應予以強有力的胃黏膜保護劑和制酸劑以減少應激性潰瘍和急性胃黏膜病變出血。在消化性潰瘍活動期間應減少體力勞動和精神緊張，避免使用對胃黏膜有損傷的藥物，必須使用時應加用胃黏膜保護劑。飲酒能促進胃酸分泌和破壞胃黏膜屏障，導致潰瘍發(fā)生和復發(fā)，增加消化道出血機會，特別是酗酒，可直接致急性胃黏膜病變而出血，也可因劇烈嘔吐而致噴門黏膜撕裂而出血，故老年人飲酒一定要適量。另外，老年人勿勞累過度，勞累過度可損傷脾氣，致脾氣虧乏，脾不統(tǒng)血而出血，老年人平素應注意勞逸結合，避免勞累過度，耗損脾氣，降低對疾病的抵抗能力。因此，治療全身性慢性疾病、防治合并癥是減少老年人應激性潰瘍出血，提高老年人上消化道出血生存率的關鍵。

參考文獻：

[1]張安田，黃永憲，張智麗等.老年人消化性潰瘍的特征和治療[J].實用內(nèi)科雜志，1993，13：404-405.

[2]于維漢，王曾禮，葉任高等.內(nèi)科學[M].第五版.人民衛(wèi)生出版社，2001，506-512.

[3]林三任.消化系統(tǒng)疾病電子內(nèi)鏡圖譜[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2003，45-46.